О целиакии. Взгляд официальной медицины

[Дочкинамама]

Здесь будем выкладывать медицинские новости, статьи, публикации, лекции.
Девочки, буду выкладывать только официальные научные публикации. Все обсуждения в др.разделе!!! П.э. темку закрою, дабы избежать мусора. Без обид!  ;)
Если у Вас есть инф-я по теме кидайте в личку - не хочу засорять темку!!! Т.к. инф-фы много!!!

[Дочкинамама]

И так, начнем самого основополагающего труда по Ц.

Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE)
Целиакия
Февраль 2005

Авторы руководства:
• Профессор J. Bai (главный редактор)
• Профессор E. Zeballos
• Профессор M. Fried
• Профессор G.R. Corazza
• Профессор D. Schuppan
• Профессор M.J.G. Farthing
• Профессор C. Catassi
• Профессор L. Greco
• Профессор H. Cohen
• J.H. Krabshuis
Содержание
• 1. Определение
• 2. Ключевые понятия
• 3. Эпидемиология
• 4. Патология, естественная история и сопутствующие состояния
• 5. Диагноз целиакии
• 6. Лечение целиакии
• 7. Скрининг целиакии
• 8. Полезные вебсайты
• 9. Руководства, список литературы
• 10. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними
1. Определение
Целиакия
Энтеропатия, поражающая тонкий кишечник у генетически предрасположенных детей и взрослых, проявляющаяся при употреблении пищи, содержащей глютен.
Известна также под названием брюшная спру, глютен-чувствительная энтеропатия или нетропическая спру.
Глютен:
Группа белков пшеницы, ржи и ячменя, которые при запекании теста из этих злаков, придают ему необходимые хлебопекарные свойства.
2. Ключевые понятия
Ключевые понятия для запоминания
• Распространенность целиакии среди здорового населения варьирует примерно с частотой один на 100 - один на 300 в большинстве районов мира.
• У большинства пациентов с целиакией имеются минимальные симптомы или болезнь протекает атипично.
• Для того, чтобы установить диагноз целиакии, необходимо иметь следующие данные:
- Характеристику гистопатологических изменений кишечной биопсии;
- Клиническое улучшение в ответ на свободную от глютена диету.
• Серологические тесты играют роль в подтверждении диагноза целиакии
• Скрининг лиц, относящихся к группе риска и не относящихся к группе риска
- Идентификация пациентов, которым необходимо провести биопсию;
- Выявление пациентов с повышенным риском заболевания целиакией.
• Пациенты с целиакией не должны употреблять пшеницу, рожь или ячмень
• Пациенты обычно должны строго придерживаться не содержащей глютена диеты всю оставшуюся жизнь.
• У пациентов с активной (клинически выраженной) целиакией имеется повышенный риск смерти в сравнении с общей популяцией населения. Однако, этот повышенный риск смертельного исхода возвращается к обычному после трех-пяти лет строгого соблюдения безглютеновой диеты.
• У взрослых целиакия (Ц) диагностируется в среднем позже, чем через 10 лет после появления первых симптомов болезни.
• Не соответствует действительности утверждение о том, что этой болезни подвержены только европеоиды.
• Овес можно употреблять в пищу, но только в очень очищенном виде; и небольшая подгруппа больных целиакией (менее 5%) не должна употреблять и его в пищу.
• Приемлемой является диета на основе кукурузы и риса.
• Родственники первой степени родства и в меньшей степени родственники второй степени родства имеют повышенный риск Ц.
3. Эпидемиология
Введение в ключевые понятия
Еще не так давно считалось, что Ц является редким заболеванием и что она возникает только у европеоидов, главным образом у детей, с типичным проявлением в виде потери веса и диареи. Сейчас мы знаем, что это не соответствует истине.
• Ц распространена во всем мире с частотой от 1:100 до 1:300.
• Отношение женщин к мужчинам составляет 2:1.
• Ц часто возникает без гастроинтестинальных симптомов.
• Нет существенной разницы в отношении как пациентов с клиническими проявлениями, так и пациентов с отсутствием риска во всех странах и географических районах, в которых были проведены эпидемиологические исследования.
• Эпидемиология Ц имеет характеристики айсберга - имеется гораздо больше не диагностированных случаев (ниже ватерлинии), чем диагностированных случаев болезни (выше ватерлинии).
• Риск Ц гораздо выше у родственников первой степени родства (почти 10%) и ниже у родственников второй степени родства, что наблюдается у людей с диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями, болезнью Дауна и некоторыми другими аналогичными болезнями (см. 5.7).
• Фертильность у больных Ц затрагивается в меньшей степени.
• Беременность может явиться неблагоприятным обстоятельством у пациенток с не диагностированной Ц, особенно, если симптомы заболевания появились раньше.
• Тяжелая клиническая картина Ц может развиться в течение беременности или в послеродовом периоде почти у 17% пациенток.
3.1 Распространенность целиакии
Распространенность Ц - это количество случаев заболеваний, которые имеются у населения в данный период времени, оно одинаково в разных регионах мира. Не установлен характер роста новых случаев Ц - локальный или глобальный, выявленных за определенный период в определенной группе населения.
Все эксперты согласны на использование образа айсберга в отношении Ц: распространенность заболевания отражает общий размер айсберга, в то время как область ниже ватерлинии представляет общее количество не диагностированных случаев Ц у данной группы населения в определенный период времени. Область над ватерлинией - верхушка айсберга представляет количество клинически диагностированных случаев заболевания.
Айсберг
Рисунок 1. Айсберг целиакии.
В 1991 году R. Logan опубликовал свою идею айсберга целиакии. В Европе на каждый случай диагностики Ц, проведенной на основании клинического подозрения, имеется много случаев , которые остаются не диагностированными из-за того, что они протекали латентно, бессимптомно или же вследствие диагностической ошибки. Отношение диагностированных к не диагностированным случаям Ц в Европе находится на уровне от 1:5 до 1:13.
Ключевое исследование 2003 года Fasano с соавторами показывает, что распространенность Ц выглядит следующим образом:
Группа риска - родственники первой степени родства
1 : 10
Группа риска - родственники второй степени родства
1 : 39
Группа риска - пациенты с симптомами
1 : 56
Группы вне риска
1 : 133
В настоящее время считается, что общий размер айсберга более или менее одинаков по всему миру, хотя "ватерлиния" может быть различной от континента к континенту.
В Европе и в США, например, распространение Ц одинаково среди здорового населения и в группе риска, но айсберг проявляет в США большую "потопляемость"- здесь диагностируются меньше случав заболевания, чем в Европе. Целиакия идет нога в ногу с распространением DQ2 и в меньшей степени с DQ8.
Она также ассоциируется с обширным наследственным гаплотипом, включающим классы I и II HLA (A, B, DR, DQ).
Это необходимые, но не достаточные условия для развития Ц.
Наличие глютена является ключевым фактором - не бывает целиакии без глютена.
У населения, которое не имеет DQ2- например, у китайцев или японцев - никогда не возникает предположения о возможности развития целиакии, за исключением лиц с DQ8.

[Дочкинамама]

4. Патогенез, естественная история, сопутствующие состояния
4.1 Патогенез и генетическая предрасположенность.
Считается, что Ц - также обозначаемая как кишечная спру, глютен-чувствительная энтеропатия или нетропическая спру, возникает вследствие активации как клеточного (Т-клетка), так и гуморального (В-клетка) иммунного ответа в ответ на присутствие глютенов (проламины и глютенины) пшеницы, ржи и ячменя и (редко) овса у генетически предрасположенных лиц. Генетическая предрасположенность предполагается в связи с высокой конкордантностью между монозиготными близнецами до 70% и ассоциацией с определенным типом II человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA). HLA-DQ2 выявляется почти у 95% пациентов с Ц, в то время, как остальные пациенты имеют HLA-DQ8.
Экспрессия этих HLA-DQ2 или HLA-DQ8 молекул является необходимым, но не достаточным условием развития заболевания.
Результаты исследования братьев и сестер (риск рецидива целиакии составляет 10%) и идентичных близнецов подтверждает, что гены HLA являются необходимыми для развития болезни, но не единственными генами, которые необходимы для того, чтобы болезнь могла проявиться. Установлено, что HLA гены определяют примерно 1/3 генетической вариантности заболевания.
Риск генетической предрасположенности (неподтвержденный)
Общая популяция
1%
Присутствие DO2 или DQ8
2-3%
Родственники первой степени родства, неизвестная HLA
10-15%
Родственники первой степени родства, имеющие DQ2 или DQ8
20-30%
Наличие аутоантител к соединительно-тканным элементам, окружающим гладкие мышцы, известным как эндомизиум, является высоко специфичным для Ц. Целью таких антител, как теперь стало известно, должен быть тканевой энзим трансглютаминаза (тТГ). Этот энзим может играть главную роль в патогенезе Ц путем деамидирования глиадина, приводящего к выраженному пролиферативному ответу глиадин-специфических Т-клеток, которые вовлекаются в воспаление слизистой и дальнейшей активации В-клеток у пациентов, имеющих HLA-DQ2 или -DQ8.
4.2. Естественная история
Естественная история клинически бессимптомной Ц остается неясной; необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы улучшить наше понимание естественной истории пациентов с асимптоматичной Ц.
Большинство наших современных знаний относится к естественной истории и клинической картине клинических проявлений Ц у диагностированных пациентов (у большинства из которых имеется набор тяжелых клинических симптомов, характерных для заболевания ).
В тех случаях, когда Ц остается нераспознанной, увеличивается риск возникновения опасных для жизни осложнений, которые трудны для лечения, - например, интестинальной лимфомы.
Табл 1 Если Ц остается нераспознанной
• Рак ( превышает соотношение 1.3 : 1.0 ) ( исключая колоректальный рак)
• Злокачественные лимфомы
• Опухоль тонкого кишечника
• Ротоглоточные опухоли
• Аденокарцинома толстой кишки
• Необъяснимая бесплодность (12%)
• Остеопороз (повышенный риск для пациентов с классическими симптомами)
• Замедленный рост
• Аутоиммунные заболевания
4.3. Сочетанные состояния
4.3.1. Злокачественные заболевания
Злокачественные заболевания чаще возникают у пациентов с наличием длительно текущей нелеченной классической Ц. Аденкарцинома тонкой кишки, пищевода или оро-фарингеальная плоскоклеточная карцинома и неходжкинская лимфома возникают у пациентов с Ц чаще, чем у здоровых контрольных индивидуумов. Считается, что безглютеновая диета защищает от развития злокачественных заболеваний, хотя это и не относится к развитию зависящих от энтеропатии Т-клеточных лимфом у пациентов с целиакией, диагностированных в возрасте старше 50 лет.
4.3.2. Остеопороз
Проведение исследования плотности минералов кости рекомендуется в случае установления диагноза Ц, так как снижение плотности кости характерно как для взрослых, так и для детей с Ц. Снижение плотности кости выражено в большей степени у симптоматичных пациентов, чем в случаях бессимптомного течения заболевания и сопровождается повышенным риском образования переломов. Плотность минералов кости повышается после употребления безглютеновой диеты, однако, может не вернуться к нормальному уровню.
4.3.3. Фертильность
Ц может приводить к задержке менструаций, преждевременной менопаузе, аменорее, повторяющимся абортам и снижению фертильности. Исследования сообщают как о бесплодности у отдельных пациенток, а также и о нормальном числе беременностей и количестве детей у других пациенток. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения этой проблемы.
Сообщается также, что дети у пациентов с Ц имели при рождении низкий вес, увеличенную перинатальную смертность и укороченный период питания грудью. Соблюдение безглютеновой диеты сопровождается возвращением к нормальной ситуации.
Ц клинически впервые может проявиться во время беременности или в послеродовом периоде. Не диагностированная Ц может быть выявлена у бесплодных женщин при проведении скрининга по поводу заболевания, однако, об этом говорится не во всех исследованиях.
Бесплодие у мужчин также может быть обусловлено Ц. Более того, у мужчин с этим заболеванием также имеется тенденция к тому, что их дети рождаются недоношенными и имеют более низкий вес тела при рождении по сравнению с детьми от здоровых родителей.
4.3.4. Аутоиммунные заболевания
До настоящего времени остается неясным, является ли Ц воспалительным расстройством со вторичными аутоиммунными реакциями или же она представляет собой первичную аутоиммунную болезнь, индуцированную известными факторами. Аутоиммунные нарушения возникают в десять раз чаще у взрослых пациентов с Ц, чем в общей популяции.
Эти расстройства включают:
• Инсулин-зависимый сахарный диабет 1 типа
• Патологию щитовидной железы
• Синдром Шегрена
• Болезнь Аддисона
• Аутоиммунную патологию печени
• Кардиомиопатию
• Неврологические расстройства
В том случае, если у пациента имеется аутоиммунное заболевание и Ц, то Ц часто протекает бессимптомно и из-за этого аутоиммунное заболевание обычно диагностируют первым.
4.3.5. Герпетиформный дерматит
Герпетиформные дерматиты рассматриваются как кожные проявления глютеновой чувствительности у пациентов с Ц.
Герпетиформные дерматиты рассматриваются как кожные проявления глютеновой чувствительности у пациентов с Ц. Герпетиформный дерматит (ГД) представляет собой тяжелую кожную болезнь с развитием выраженной зудящей сыпи и пузырей. Сыпь обычно возникает на локтях, коленях и ягодицах. Хотя у пациентов с ГД и отсутствуют симптомы со стороны пищеварительного тракта, у них обычно имеется поражение кишечника, характерное для Ц
ГД диагностируют с помощью кожной биопсии. Лечение проводится назначением безглютеновой диеты и препаратов для устранения сыпи - например, дапсона или сульфапиридина. Такое лечение может продолжаться несколько лет.
Кожная болезнь и поражение тонкого кишечника являются глютен-зависимыми и связаны с HLA-DQ, при этом генетические различия для объяснения двух фенотипов отсутствуют.

[Дочкинамама]

5. Диагноз целиакии
5.1 Введение
Клиническая классификация Ц подверглась изменениям; в настоящее время большинство экспертов согласно со следующей классификацией:
Классическая
В основном гастроинтестинальные симптомы
Атипичная
В основном не гастроинтестинальные симптомы - обычно один или несколько симптомов
Бессимптомная
Отсутствие симптомов, несмотря на наличие характерного поражения кишки
5.2. Дифференциальный диагноз
Ц представлена очень широкой и имеющей свойство менять форму клинической картиной; имеется много заболеваний с изменениями слизистой, аналогичными тем, которые возникают при Ц.
Табл 2 Состояния с изменениями слизистой, аналогичными с Ц
• Тропическая спру
• ВИЧ энтеропатия
• Смешанные иммунодефицитные состояния
• Радиационные повреждения
• Недавно проведенная химиотерапия
• Болезнь трансплантат-против-хозяина
• Хроническая ишемия
• Лямблиоз
• Болезнь Крона
• Эозинофильный гастроэнтерит
• Синдром Золлингера-Эллисона
• Аутиммунная энтеропатия
• Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома
• Рефрактерная спру
• Коллагеновая спру
( Четыре последних заболевания возможно связаны с Ц.)
5.3. Диагностические тесты
Только эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительной на Ц серологией дают определенный диагноз. Такой подход считается золотым стандартом.
Табл. 3.Диагностика целиакии.
Клиническое предположение (Не на безглютеновой диете)
Мало данных
Много данных
Биопсия тонкого кишечника
+
IgA тканевая трансглютаминаза или эндомизиальные антитела
IgA тканевая трансглютаминаза
или
IgA эндомизиальные антитела
+
Общий уровень сывороточного IgA
(исключить селективную недостаточность IgA)
Все тесты негативные
Какой-то тест позитивный
Диагноз исключается
Биопсия тонкой кишки
* отсутствие аллелей, кодирующих DQ2 и DQ8 делает целиакию маловероятной
1.Серология поз. + гистология нег.
Пересмотр или повторная биопсия через 1-2 года
Наблюдать пациента
2.Серология поз. + гистология поз.
Диагностируется целиакия
3.Серология нег. + гистология поз
Рассматриваются другие причины энтерита
Если другие причины не находят, то лечат Ц
Проводят генотипирование HLA*
4.Серология нег.+ гистология нег.
Диагноз исключают
Роль эндоскопии при подозрении на целиакию
Хотя эндоскопия может предоставить данные для проведения биопсии, сама она не является достаточно чувствительной для выявления всех проявлений Ц в популяции.
Характерные эндоскопические находки включают:
• Складки в виде гребешков, трещины и мозаичную картину
• Уплощенные складки
• Уменьшение размеров и/или исчезновение складок при максимальной инсуфляции
Интестинальная биопсия Интестинальная биопсия вместе с положительным серологическим тестом является золотым стандартом диагностики целиакии.
Множественные биопсии берутся из второй или третьей части двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия стала наиболее удобным методом получения биопсий слизистой
тонкой кишки. Метод присасывающей биопсии (капсула Кросби) обеспечивает получение наилучших образцов.
Гистологическая характеристика энтеропатии при целиакии.
Ц поражает слизистую оболочку проксимальной части тонкой кишки, тяжесть повреждения постепенно уменьшается по направлению к дистальной части тонкой кишки, хотя в некоторых случаях повреждение может распространяться и на подвздошную кишку. Степень проксимального поражения варьирует в значительной степени в зависимости от тяжести заболевания. Проксимальное поражение может быть очень умеренным при бессимптомных случаях заболевания с незначительными или даже гистологически не выявляемыми изменениями в средней части тощей кишки. В некоторых случаях могут иметь место изменения слизистой оболочки желудка и прямой кишки.
Изредка повреждение в двенадцатиперстной/верхней части тощей кишки имеют характер бляшек, их характер должен быть исследован немедленно при повторной биопсии у отдельных пациентов с наличием позитивных эндомизиальных антител (ЭМА). Однако, для этого имеются основания только в том случае, если во всех трех образцах, взятых при первой биопсии, определялась нормальная гистологическая картина.
Классификация повреждений тонкой кишки Марша:
Стадия 0
Преинфильтративные изменения слизистой; у 5% пациентов с ГД выявляется нормальная картина биопсии тонкого кишечника
Стадия I
Увеличенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) - более чем 30 на 100 энтероцитов.
Стадия II
Гиперплазия крипт, вдобавок к увеличению количества ИЭЛ увеличивается глубина крипт без уменьшения высоты ворсинок. Глютен может вызывать эти изменения, которые выявляются у 20% нелеченных пациентов с ГД и Ц.
Стадия III
Атрофия ворсинок; А-частичная, В-субтотальная, С-тотальная. Так представлено классическое поражение, его находят у 40% с ГД и у 10-20% родственников первой степени больных Ц. Несмотря на выраженные изменения слизистой, у многих индивидуумов симптомы заболевания отсутствуют, и такие случаи расцениваются как субклинические или скрытые.Указанные изменения слизистой представляют собой характеристику, но не диагноз Ц, так как они выявляются при тяжелом лямблиозе, детской пищевой чувствительности, болезни трансплантат-против-хозяина, хронической ишемии тонкого кишечника, тропической спру, иммнноглобулиновой недостаточности и других иммунных дефицитах и отторжении трансплантата.
Стадия IV
Тотальная атрофия ворсинок. Эти изменения могут рассматриваться в качестве конечной стадии повреждения у очень небольшой группы пациентов, которые нечувствительны к отмене глютена, у них могут развиться злокачественные осложнения. Могут присутствовать отложения коллагена в слизистой и в подслизистом слое (коллагенозное спру-нарушение, которое может иметь отношение к Ц). Пациенты с IV стадией поражений слизистой обычно нечувствительны к лечению стероидами, иммуносупрессивными препаратами или химиотерапии.
5.4. Использование сывороточных антител для диагностики целиакии
• IgA эндомизиальные антитела (IgA ЭMA; наивысшая диагностическая точность)
• IgA тканевые трансглютаминазные антитела ( IgA тТГ)
• IgA антиглиадиновые антитела (IgA АГА)
• IgG антиглиадиновые антитела (Ig G АГА)
Серологические исследования при диагностике целиакии должны быть разделены на две группы в зависимости от целевых антигенов:
• Тесты на анти-ТТГ антитела
• Тесты на антиглиадиновые антитела.
IgA ЭМА - IgA эндомизиальные антитела, присоединяющиеся к эндомизиуму, соединительной ткани вокруг гладких мышц, которые продуцируют характерно
окрашиваемые продукты, которые визуализируются с помощью непрямой иммунофлюресценции.
Результаты теста оцениваются просто - как позитивные или негативные, поскольку даже низкие титры сывороточных IgA эндомизиальных антител являются специфичными для Ц. Определяемый антиген идентифицируются как тканевая трансглютаминаза (ТТГ или трансглютаминаза 2).
Тест на IgA эндомизиальные антитела умеренно чувствительный и высоко специфичен при нелеченной (активной) Ц.
Анти-тканевые трансглютаминазные антитела ( IgA тТГ). тТГ является антигеном, против которого направлены антиэндомизиальные антитела. Анти-тТГ антитела высоко чувствительны и специфичны для диагностирования Ц.
Энзим-связанные иммуносорбентные наборы (ELISA) для определения IgA анти-тТГ антител применяются в настоящее время очень широко, они просты в употреблении и стоят дешевле, чем иммунофлюоресцентные наборы, используемые для выявления IgA эндомизиальных антител. Диагностическая точность иммунологических анализов IgA анти-тТГ была повышена за счет использования для изготовления человеческого тТГ вместо ранее применяющегося тТГ от животных.
Наборы для определения антиглиадиновых антител (IgA АГА и IgG АГА)
Глиадины являются основными белками накопления пшеницы, носящими общее название глютен.
Очищенный глиадин готов к применению и используется как антиген для тестов ELISA для определения сывороточных антиглиадиновых антител.
Уровень сывороточных антиглиадиновых антител часто бывает повышенным у нелеченных пациентов с Ц, в связи с этим антиглиадиновые наборы уже несколько лет используются в диагностических целях.
Хотя эти тесты и демонстрируют умеренную чувствительность и специфичность (особенно IgA) их ценность как индикатора заболевания в общей популяции относительно низкая.
АГА тесты в настоящее время не рекомендуются к применению вследствие их низкой чувствительности и специфичности.
5.5. Главные симптомы
Взрослые: гастроинтестинальные симптомы
• Хроническая диарея
• Потеря веса
• Анемия
• Вздутие живота
• Утомляемость и недомогание
Дети: гастроинтестинальные симптомы
• Нарушение скорости роста, потеря веса, снижение весовых или ростовых пропорций, слабое телосложение
• Тошнота.
• Диарея
• Рецидивирующие боли в животе
• Мышечная слабость
• Синдром раздраженной кишки
• Гипопротеинемия
• Возбудимость и дискомфорт
Взрослые и дети: негастроинтестинальные симптомы
• Недостаточность железа/анемия
• Герпетиформный дерматит
• Периферическая нейропатия
• Дефицит фолиевой кислоты
• Снижение плотности костей
• Необъяснимое бесплодие
Ц возможна в случаях:
• Необъяснимого дефицита фолиевой кислоты, железа или В12.
• Снижения сывороточного альбумина
• Необъяснимой гипертрансаминаземии
• Остеопороза и остеомаляции
• Рецидивирующих болей в животе или вздутия живота
• Кожной сыпи
Почему целиакия трудна для диагностики?
• Альтернативные диагнозы (часто СРК)
• Заболевание может быть малосимптомным или бессимптомным
• Заболевание может иметь латентные периоды
• Клиницисты "не подозревают ее наличие", существует несколько "мифов" об этой болезни:
- Ц-редкое заболевание
- Ц возникает только у европеоидов
- Ц возникает главным образом в Европе и США
- Ц возникает только в детском возрасте
5.6. Факторы риска
Повышенный риск Ц существует при:
• У родственников первой и второй степени родства (5-15% у основной массы, 10-30% при наличии DQ2 илиDQ8, смотри раздел 3.1)
• При синдроме Дауна (12%)
• Аутоиммунной патологии щитовидной железы (5%)
• Активном хроническом гепатите
• 1 типе сахарного диабета (5-6%)
• Лимфоцитарном колите (15-27%)
• Синдроме хронической усталости (2%)
• Синдроме раздраженной кишки
Заболевания, риск появления которых увеличивается при длительно нелеченной Ц:
• Рак (риск 1.3:1.0)
• Злокачественные лимфомы
• Опухоль тонкой кишки
• Ротоглоточные опухоли
• Необъяснимое бесплодие (12%)
• Остеопороз (повышенный риск для пациентов с классической симптоматикой Ц)
5.7. Глобальные аспекты
Эпидемиология
Ц встречается по всему миру и поражает примерно одного из 100 - одного из 300 из общего числа населения.
Похоже, что Ц распространена одинаково в различных регионах мира - так, что размеры айсберга возможно остаются одинаковыми, хотя ватерлиния находится на разном уровне. Ватерлиния определяет отношение диагностированных случаев заболевания к не диагностированным. Это отношение зависит от: 1) осведомленности о Ц, 2) доступности диагностических ресурсов, 3) вариантов клинического проявления заболевания (например, результата индивидуальной диеты).
В развивающихся странах область над ватерлинией - верхушка айсберга (т.е., количество клинически диагностированных случаев) возможно гораздо меньше. Здесь айсберг почти полностью погружен в воду.
Диагностика Ц в разных частях мира может быть выполнена с использованием различных технологий в зависимости от доступных ресурсов, но специфичность и достоверность результатов могут варьировать в тех случаях, когда используемые методы хуже тех, которые применяются для получения "золотого стандарта" диагностики.
В зависимости от доступных ресурсов, диагностические приемы можно представить в виде каскада, начиная с наилучшей ситуации, при которой может быть использован "золотой стандарт" диагностики - эндоскопия, биопсия тонкой кишки и специфические серологические тесты, используемые для подтверждения или выявления заболевания - до ситуации, при которой может быть использован только минимум диагностических приемов.
Если биопсия не доступна, то только серология остается приемлемым способом для диагностики Ц еще и потому, что серологические тесты дешевле, чем эндоскопия и биопсия, а их статистическая ценность в значительной степени сходна.
В случае отсутствия возможности проведения биопсии используют следующие критерии:
• Присутствие ауто-антител
• Глютен зависимый титр ауто-антител
• Клинические симптомы, если они имеются
• Улучшение симптоматики и снижение титра анти-тТГ антител при применении безглютеновой диеты
Самым простым и дешевым серологическим тестом может стать ELISA. Когда-нибудь IgA анти тТГ тест станет доступным, достаточно чувствительным и специфичным. Он будет идеальным для регионов с ограниченными ресурсами.
Если географическая область имеет очень ограниченные ресурсы, то клинические аспекты становятся наиболее важным диагностическим средством. Основанная на рисе или кукурузе безглютеновая диета является решающим и жизненно важным шагом в подтверждении диагноза Ц.
Табл 4 Каскад диагностики Ц
1. Аутоантитела и эндоскопия с интестинальной биопсией (золотой стандарт)
2. Эндоскопия с интестинальной биопсией
3. Антитела
- ЭМА или анти-тТГ, или те и другие (при наличии возможности и опыта)
- мини набор ELISA
4. Диагностика, основанная на "клинических аспектах", с клиническим улучшением после перехода на основанную на кукурузе или рисе безглютеновую диету.
Хотя эндоскопия и является очень полезным методом выявления Ц, она не может расцениваться в качестве единственной диагностической процедуры. Наличие маркеров атрофии слизистой оболочки может быть очень характерным для Ц в районах, где эта болезнь обычна, но в других районах мира такие маркеры могут указывать на различные другие заболевания - например, тропическое спру, нарушение питания, болезнь тяжелых цепей и т.д.
Между тем, это исследование очень полезно в тех случаях, когда маркеры выявляются при проведении эндоскопий, предпринятых для диагностики других заболеваний. Тогда эндоскопист должен насторожиться и провести интестинальную биопсию.

[Дочкинамама]

6. Лечение целиакии
6.1. Ведение больных
Современные принципы лечения Ц основываются на безглютеновой диете в течение всей жизни, безглютеновая диета предполагает отказ от пшеницы, ячменя, ржи. Овес не является токсичным для 95% пациентов с Ц или герпетиформным дерматитом, хотя и имеется маленькая подгруппа - 5% пациентов, для которых овес не является безвредным.
Кроме того, имеются колебания в некоторых странах относительно советов свободного использования овса, ввиду трудности гарантирования того, что коммерчески доступный овес не будет смешан с другими зерновыми культурами. Рис и кукуруза могут быть частью безглютеновой диеты.
Начальные рекомендации:
• Назначение "натуральной" безглютеновой диеты
• Выбрать диетолога и/или группу поддержки (смотри список веб сайтов ниже)
• Провести скрининг недостаточности железа и фолатов
• Посоветовать провести исследование плотности костей (в некоторых случаях)
• Если выявлен остеопороз, то назначить дополнительно витамин D и кальций
• Посоветовать проведение серологического скрининга для родственников первой и второй степени.
У большинства пациента имеется очень быстрый клинический ответ на безглютеновую диету (через 2 недели), хотя этот срок может варьировать. Пациентам с крайней степенью заболевания может потребоваться госпитализация, введение дополнительного количества жидкостей и электролитов, внутривенное питание и, в отдельных случаях, стероиды. Пациентам необходимо усиленно рекомендовать употреблять натуральную
пищу с высоким содержанием железа и фолатов, особенно в тех случаях, когда дефицит этих минералов установлен.
Пациенты должны получать консультации диетолога, хорошо знающего безглютеновую диету. Однако, не все диетологи хорошо ориентируются в безглютеновой диете, по этой причине местные или национальные группы поддержки должны обеспечить получение необходимой информации.
У взрослых безглютеновая диета улучшает качество жизни даже у тех, чье заболевание было выявлено при проведении скрининга. Дети, находящиеся на безглютеновой диете, сообщают о том, что качество их жизни сравнимо с качеством жизни здорового населения. У подростков возникают трудности с переходом на диетическое питание.
6.2. Безглютеновая диета
Табл 5. Разрешенная пища при безглютеновой диете.
Рис
Бобы, горох
Амарант
Мясо
Кукуруза
Квиноа
Тэф
Рыба
Сорго
Картофель
Орехи
Яйца
Просо
Соя
Фрукты
Овес
Гречиха(каша)
Тапиока
Молоко и сыры
Самым эффективным лечением является строгая безглютеновая (БГД) в течение всей жизни. Такая диета означает отказ от пшеницы, ржи и ячменя. Овес обеспечивает безглютеновую диету, если он очищен и не смешан с другим зерном (даже минимальным количеством пшеницы, ржи и ячменя), он может безопасно употребляться в пищу более чем 95% пациентов.
Обычное мясо, рыба, рис, фрукты и овощи не содержат глютен. Наименование продуктов, которые безопасны для употребления и тех, которые нельзя употреблять, можно найти online. Используемые для получения информации о Ц сайты приведены в разделах 8 и 9.
В безглютеновой диете содержится мало волокон. Пациентам необходимо посоветовать употреблять пищу с большим количеством волокон, содержащихся в цельном рисе, маисе, картофеле и достаточное количество овощей.
Необходимо корректировать некоторый дефицит диеты в железе, фолиевой кислоте, кальции и (очень редко) в В12.
6.3. Персистирование симптомов заболевания
Общей трудностью употребления БГД является наличие скрытого глютена в приготовляемой пище и/или медикаментах (хотя и очень редко). Персистенция симптомов почти всегда связана с получением глютена с пищей.
Причины персистенции симптомов:
• Проглатывание глютена по небрежности или беспечности (является наиболее частой причиной)
• Неправильная диагностика
• Непереносимость лактозы или фруктозы
• Недостаточность поджелудочной железы
• Микроскопический колит
• Избыточный рост бактерий
• Коллагеновые колиты или коллагеновая спру
• Синдром раздраженной кишки
• Язвенное поражение тощей кишки
• Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома
• Рефрактерная Ц
Три последних состояния могут считаться осложнениями длительно текущей Ц.
6.4. Рефрактерная целиакия
Диагноз рефрактерной Ц рассматривается у пациентов с особенностями Ц, при которой наблюдается персистенция симптомов, атрофия ворсинок и отсутствие положительного эффекта в ответ на употребление безглютеновой диеты. Такая ситуация может возникать как в начале употребления БГД, так и после первого положительного ответа.
Рефрактерная Ц может расцениваться как форма слабо выраженной интраэпителиальной лимфомы, которая обнаруживается вследствие тяжелой мальабсорбции, которая не исчезает на безглютеновой диете.
Возможность такого диагноза необходимо рассмотреть у пациентов с целиакией, которая диагностирована в возрасте старше 50 лет.
7. Скрининг целиакии
7.1. Скрининг целиакии
Возможность сохранения хорошего здоровья и роста, также как и качества жизни, являются ключевыми причинами скрининга.
Ц также уменьшает предполагаемую продолжительность жизни вследствие высокого риска таких опухолей, как:
• Лимфома тонкой кишки
• Аденокарцинома тонкой кишки
• Карцинома пищевода
• Язвенный йеюнит
• Рефрактерная Ц
• Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома
Скрининг поэтому является привлекательным и отвечает пяти критериям ВОЗ для оправдания проведения скрининга населения:
• Ранняя клиническая диагностика может быть трудна
• Это частая патология со значительным уровнем заболеваемости в общей популяции
• Тесты имеют высокую чувствительность и специфичность
• Лечение должно быть и является доступным
• Если заболевание не диагностировано, то оно может привести к тяжелым осложнениям, которые крайне трудно лечить.
Однако, в решение проблемы вовлекается фактор ресурса - является ли данный вариант лучшим использованием ограниченных ресурсов? Возникают также и этические проблемы.
Современный взгляд заключается в том, что нет достаточной поддержки точки зрения о необходимости проведения массового скрининга населения, отсутствует достаточное количество критериев для оценки риска не выявленной Ц.
7.2. Будущее
После выявления критически важных эпитопов глиадина и глютена и связанных протеинов, появления планов создания мышиной модели Ц, исследование фокусируется как на возможности модификации этих протеинов или повышении толерантности к этим протеинам пациентов с Ц или у лиц, восприимчивых к этой болезни. Между тем, овес (более, чем в 95% случаев), кукуруза и рис, и, возможно, очищенный в заводских условиях, белок пшеницы и крахмал могут быть использованы для расширения относительно небольшого ассортимента БГД.
Генетиками, исследующими целиакию, разработаны прочные основы для идентификации добавочных генов Ц. Кроме того, в ближайшее время после идентификации эпитопов глютена, станут доступными альтернативные, недиетические методы лечения, основанные на разрушении этих эпитопов с помощью специфических протеаз и блокировании HLA-DQ2 и DQ8.

[Дочкинамама]

8. Полезные вебсайты
Центр исследования целиакии (Университет Мэрилэнда)
http://www.celiaccenter.org/
Центр целиакии BIDMC, Harvard Medical School
http://bidmc.harvard.edu/display.asp?node_id=5449
Фонд целиакии
http://www.celiac.org/
Ассоциация целиакии
http://www.csaceliacs.org/
Страница целиакии и безглютеновой диеты
http://www.celiac.com/
Безглютеновый буфет
http://www.glutenfree.com/
Всемирная организация гастроэнтерологии
http://www.omge.org/
Национальный институт диабета, гастроэнтерологических и почечных болезней США
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/
Группа глютеновой непереносимости
http://www.gluten.net/
Линия помощи целиакии
http://www.celiac.co.uk/
Зона, свободная от пшеницы
http://www.nowheat.com/grfx/nowheat/index.htm
Национальный информационный центр гастроэнтерологических заболеваний США (NDDIC)
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/index.htm
WGO-OMGE "Ask a Librarian" for Celiac Disease Research support
http://www.omge.org/
9. Руководства и список литературы
9.1. Руководства по целиакии
1. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Celiac Disease: final statement. June 28-30, 2004 http://consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm.
2. Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac disease: summary. Evidence report/technology assessment no. 104. AHRQ Publication Number 04-E029-1, June 2004-09-14.http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum.htm.
3. American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology 2001;120:1522-5. PubMed-MEDLINE
4. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on celiac sprue. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001;120:1526-40. Pubmed-Medline
5. British Society of Gastroenterology. Временное руководство по ведению больных целиакией (под редакцией Профессор P Ciclitira Апрель 2002). http://www.bsg.org.uk/clinical_prac/guidelines/celiac.htm
6. Children's Digestive Health and Nutrition Foundation/ North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Celiac disease. 2004. http://www.naspgn.org/assets/diseaseInfo/pdf/Celiac.pdf
7. Celiac disease list server. St. Johns Celiac Listserv Newsgroup. Для подписки пошлите e-mail по адресу: listserv@maelstrom.stjohns.edu, в тексте письма напишите: SUB CELIAC а затем имя и фамилию, например, "SUB CELIAC Боб Джонс".
9.2. Рекомендуемая литература
1. Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987-95. Pubmed-Medline.
2. Arentz-Hansen H, Fleckenstein B, Molberg O, Scott H, Koning F, Jung G, et al. The molecular basis for oat intolerance in patients with celiac disease. PLoS Med 2004;1(1):e1. Pubmed-Medline, Pubmed-Central
3. Bolognesi E, Karell K, Percopo S, Coto I, Greco L, Mantovani V, et al. Additional factor in some HLA DR3/DQ2 haplotypes confers a fourfold increased genetic risk of celiac disease. Tissue Antigens 2003;61:308-16. Pubmed-Medline.
4. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354:647-8. Pubmed-Medline.
5. Catassi C, Fanciulli G, D'Appello AR, El Asmar R, Rondina C, Fabiani E, et al. Antiendomysium versus antigliadin antibodies in screening the general population for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:732-6. Pubmed-Medline.
6. Dieterich W, Esslinger B, Schuppan D. Pathomechanisms in celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2003;132:98-108. Pubmed-Medline.
7. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180-8. Pubmed-Medline.
8. Fasano A. Celiac disease: how to handle a clinical chameleon. N Engl J Med 2003;348:2568-70. Pubmed-Medline.
9. Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:168-9. Pubmed-Medline.
10. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-51. Pubmed-Medline.
11. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92. Pubmed-Medline.
12. Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95:689-92. Pubmed-Medline.
13. Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91. Pubmed-Medline.
14. Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90. Pubmed-Medline.
15. Kumar PJ. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:170-1. Pubmed-Medline.
16. Louka AS, Sollid LM. HLA in coeliac disease: unravelling the complex genetics of a complex disorder. Tissue Antigens 2003;61:105-17. Pubmed-Medline.
17. Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease. Tissue Antigens 2004;63:562-7. Pubmed-Medline.
18. Moreno ML, Vazquez H, Mazure R, Smecuol E, Niveloni S, Pedreira S, et al. Stratification of bone fracture risk in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:127-34. Pubmed-Medline.
19. Mulder CJJ, Bartelsman JFWM. Case finding in coeliac disease seems beneficial, mass screening is still controversial. Scand J Gastroenterol [in press].
20. Percopo S, Babron MC, Whalen M, De Virgiliis S, Coto I, Clerget-Darpoux F, et al. Saturation of the 5q31-q33 candidate region for coeliac disease. Ann Hum Genet 2003;67:265-8. Pubmed-Medline.
21. Robins G, Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:95-103. Pubmed-Medline.
22. Schuppan D, Hahn EG. Gluten and the gut-lessons for immune regulation. Science 2002;297:2218-20. Pubmed-Medline.
23. Tesei N, Sugai E, Vazquez H, Smecuol E, Niveloni S, Mazure R, et al. Antibodies to human recombinant tissue transglutaminase may detect coeliac disease patients undiagnosed by endomysial antibodies. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1415-23. Pubmed-Medline.
24. Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003;103:376-9. Pubmed-Medline.
25. United European Gastroenterology Week Working Group. When is a coeliac a coeliac? Report of a working group of the United European Gastroenterology Week in Amsterdam, 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1123-8. Pubmed-Medline.
26. Vader LW, Stepniak DT, Bunnik EM, Kooy YM, de Haan W, Drijfhout JW, et al. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003;125:1105-13. Pubmed-Medline.
27. Vjero K, Martucci S, Alvisi C, Broglia F, Viera FT, Perego M, et al. Defining a proper setting for endoscopy in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:675-8. Pubmed-Medline.
28. Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra D, Goerres MS, Mulder CJ. Coeliac disease: more than villous atrophy. Rom J Gastroenterol 2002;11:121-7. Pubmed-Medline.
10. Вопросы, комментарии читателей и связь с ними
Приглашение к комментариям
Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, если Вы обладаете хорошим опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Вместе мы сможем сделать его еще лучше! <>

[Дочкинамама]

Психоневрологические аспекты целиакии у детей

Ревнова М.О., Незговорова И.В.
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкого кишечника, которое развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков (1). Целиакия не является заболеванием только желудочно-кишечного тракта, при ней поражаются практически все органы и системы, что значительно затрудняет ее диагностику. Следует подчеркнуть, что нет ни одного симптома, который бы встречался у всех больных целиакией, скрывающейся по маской различных заболеваний, что позволило ее назвать «Великий Мим». Основными симптомами целиакии являются боли в животе, увеличение окружности живота, неустойчивый, чаще обильный зловонный стул, рвоты, снижение аппетита, отставание массы тела и роста, боли в костях, переломы костей, кариес зубов, неврологические проявления. Так, все дети, находившиеся под нашим наблюдением, до постановки диагноза целиакии наблюдались у различных специалистов (невропатологов, гастроэнтерологов, психологов, эндокринологов, ортопедов и других). Неэффективность проводимых лечебных мероприятий и нарастание отклонений заставляли родителей искать причину ухудшения состояния ребенка.
В этой связи нам бы хотелось поделиться опытом и выделить наиболее значимые симптомы целиакии с целью дифференцированного отношения психоневрологов к такого рода пациентам, так как по нашему мнению все эти изменения обусловлены проявлениями энцефалопатии на фоне целиакии.
Проанализированы 45 историй болезни детей с целиакией в возрасте от 2 до 7 лет. Наиболее информативными оказались следующие симптомы:
1.   Нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью, приводящие к психомоторной нестабильности, импульсивности, агрессивности. У всех детей обращало внимание, что при назначении успокоительных средств (транквилизаторы, нейропротекторы) отмечалась парадоксальность реакции (возбуждение).
2.   Изменение мышечного тонуса (преимущественно проксимальных отелов). Дети этой группы наблюдались неврологами по поводу миелопатий и полинейропатий неясной этиологии.
3.   Эпилептический синдром, который плохо поддавался специфической терапии и только после назначения безглютеновой диеты стал отмечаться регресс заболевания при использовании тех же препаратов, что и до диеты.
Таким образом, в течении энцефалопатии при целиакии можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется в манифестной форме целиакии (повторные рвоты, обильный стул, боли в животе и т.д.) (2). Психоневрологически выражен синдром агрессии, раздражительности. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистонии, вегето-сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, а также явления аутизма.
Литература:
1.   Логинов А.С., Парфенов А.И. Проблемы современной энтерологии//Терапевт.Архив.Т.69.-№2.1997.-С.5
2.   Ревнова М.О. Целиакия. Метод. рекомендации/СПб педиатр.мед.акад. Петербург: Б.и.,1998.-24с.

[Дочкинамама]

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕЛИАКИИ
В.М. Студеникин, Э.М. Курбайтаева, С.В. Балканская, Т.Э. Боровик, В.И. Шелковский, Н.Г. Звонкова
Научно-исследовательский институт педиатрии Государственного учреждения Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук, г. Москва
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – сравнительно частая разновидность синдрома мальабсорбции в детском возрасте. Психоневрологические аспекты болезни до недавнего времени незаслуженно игнорировались, хотя влияние нутриентов на ЦНС и когнитивные функции известно уже давно. Ситуация изменилась к началу 2000-х гг. Целый каскад соответствующих публикаций в зарубежной научной периодике свидетельствует о том, что при целиакии у пациентов различного возраста могут наблюдаться многочисленные симптомы со стороны центральной нервной системы. В их числе, в частности, фигурируют следующие патологические состояния: периферическая полинейропатия, атаксия (церебеллярная и/или спинноцеребелярная), другие миопатии, миелопатии, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, а также пароксизмальные хронические расстройства функций головного мозга: эпилепсия, мигрень и др. Эти данные представлены в литературе Hagen E.M. et al (2000), Siqueira Neto J.I. et al (2004), Briani C. et al (2005), Bushava K.O. (2005) и другими исследователями. Среди проявлений целиакии внимание неврологов и психиатров привлекают также нарушения аутистического спектра (аутизм и др.), о чем неоднократно сообщалось в работах Cornish E. (2002), а также Elder J.H. et al (2006). В связи с последним обстоятельством, к настоящему времени за рубежом уже накоплен определенный опыт использования безглютеновых (а также безказеиновых) диет в лечении аутизма и других расстройств аутистического спектра (включая двойные слепые плацебо-контролируемые исследования). Millward C. et al (2004) представили в базе данных научной библиотеки Cochrane (Лондон, Великобритания) подробный cистематический обзор, посвященный указанному виду диетотерапии при аутизме. Jacksоn L. (2003) считает целесообразным применение аглиадиновых (и безказеиновых) диет не только при лечении детей с аутизмом, но и для коррекции поведения у пациентов с синдромом Аспергера, а также синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Rossi M. et al (2005) указывают на вероятность аутоиммунной и генетической детерминированности гастроинтестинальных и неврологических проявлений целиакии. В отдельных локусах организма (например, lamina propria) при целиакии идентифицируются глютен-специфические Т-клетки и обнаруживается стойкая взаимосвязь последних с генами HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Имеются определенные основания предполагать центральную роль Т-лимфоидных клеток (в частности, CD4+ хелперов/индукторов) в патогенезе глютеновой энтеропатии. В свою очередь, Volta U. еt al (2002, 2006) обнаружили у пациентов с целиакией, сочетающейся с неврологическим дефицитом различной выраженности, антиганглиозидные и антинейрональные антитела. Значимость проблемы психоневрологических нарушений, индуцированных пищевой непереносимостью (в первую очередь, целиакией), определяется не только выраженностью неврологического дефицита, эмоциональных и поведенческих нарушений, но также и существенным снижением качества жизни пациентов и, что немаловажно, их потенциальной обратимостью при условии использования в комплексе лечения адекватной диетотерапии. Так называемая «нейродиетология» становится все более актуальным направлением современной неврологии, разрабатываемым детскими неврологами совместно с диетологами, детскими гастроэнтерологами и представителями других педиатрических специальностей. В настоящее время в ГУ НЦЗД РАМН начаты исследования по изучению соматоневрологических аспектов целиакии и других видов пищевой непереносимости у детей грудного раннего и возраста (0-36 месяцев). Результаты указанных исследований будут представлены в дальнейших публикациях.

[Дочкинамама]

ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА Г. СМОЛЕНСКА.
Л.П. Парменова, Е.Н. Ермачкова
Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск
Целиакия традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 на 5-10 тысяч детей. В то же время по данным зарубежных авторов распространенность целиакии достигала 1 случай на 200-100 детей. Благодаря успехам иммунологии, внедрению массовых серологических исследований, а также изменения отношения врачей к данной проблеме, изменилось и представление о целиакии как о редкой болезни и в России. В г. Смоленске данных о распространенности целиакии среди детского населения нет.
Целью исследования является определение частоты целиакии у детей из группы риска: при задержке роста и физического развития; хронической диареи. Обследованы дети, обратившиеся в гастроэнтерологический кабинет на базе поликлиники МЛПУ ДКБ г. Смоленска с последующей диагностикой на базе областной детской клинической больницы г. Смоленска.
Скрининговая диагностика целиакии проводилась путем определения антиглиадиновых антител (АГА) класса А и G методом иммуноферментного анализа (набор фирмы «ORGENTEC», Германия) на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии. У детей с положительными серологическими тестами проводилось морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
Обследовано 48 детей (29 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 1г 2мес до 18 лет. С хронической диареей 11 детей (8 мальчиков, 3 девочки). У всех детей этой группы физическое развитие было гармоничным. Среднее и выше среднего физическое развитие - у 5 детей (45,45%), остальные дети имели физическое развитие ниже среднего, низкое и крайне низкое.
С задержкой роста на 1,78+0,72 коридора обследовано 27 детей (16 мальчиков и 11 девочек), с дефицитом массы на 2,55+0,44 коридора 10детей (5 мальчиков и 5 девочек).
При проведении серологического исследования диагностически значимое повышение титра АГА выявлено в 27 случаях, что составило 56,25% от общего числа детей из группы риска. Среди детей с хронической диареей – в 7 случаях из 11 (63,63%),что значительно выше, чем у детей из группы риска с задержкой роста и задержкой физического развития - у 16 детей из 37 (43,24%). Для подтверждения диагноза в группе серопозитивных детей проводилось морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. У детей с задержкой роста и физического развития целиакия была подтверждена в 8 случаях из 9 (7мальчиков и 2 девочки), что составило (88%).В эту группу вошли дети в возрасте от 6 до 18 лет. К сожалению, у части детей в возрастной группе от 1года 2мес до 5 лет (12 из 37 детей) провести эндоскопическое исследование из-за отказа родителей не удалось.
У серопозитивных детей с длительной диареей проводилось морфометрическое исследование биоптатов в 6 случаях из 7 и у всех детей подтвержден диагноз «целиакия». В одном случае при отрицательных результатах АГА класса G у мальчика 17лет с хронической диареей диагноз целиакии был установлен по результатам эндоскопического и морфометрического обследования биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у детей с хронической диареей, с задержкой роста и задержкой физического развития необходимо исключать целиакию, как одну из нередких, и в то же время, поздно диагностируемых причин нарушения питания. В связи с этим возрастает роль серологических методов исследования как скринингового метода диагностики целиакии. Но результаты морфологического исследования остаются одним из основных критериев установления диагноза целиакии.

[Дочкинамама]

За 50 лет заболеваемость целиакией выросла в четыре раза
Американские ученые обнаружили, что заболеваемость целиакией выросла более чем в четыре раза за последние 50 лет. Также выяснилось, что не знающие о своем состоянии больные целиакией в течение 45 лет наблюдения умирали почти в четыре раза чаще, чем здоровые люди.

Целиакия – это наследственное заболевание, при котором наблюдается непереносимость белка злаков глютена с выработкой к нему антител. Это приводит к атрофии ворсинок тонкой кишки и, как следствие, к нарушению переваривания и всасывания в ней пищи. Болезнь проявляется поносом, истощением, анемией, бесплодием, выпадением зубов, ранним и тяжелым остеопорозом, задержкой психического и физического развития. В большинстве случаев, однако, наблюдается "немое" течение целиакии, когда болезнь не имеет выраженных проявлений.

Исследователи из Клиники Мэйо проанализировали на содержание антител к глютену образцы крови, собранные с 1948 по 1954 год у служащих базы ВВС США "Уоррен" в Вайоминге. Результаты анализов сравнили с аналогичным исследованием образцов крови собранных недавно.

Оказалось, что, независимо от возраста, сейчас люди в 4-4,5 раза чаще страдают целиакией, чем 50 лет назад. Кроме того, выяснилось, что не знающие о своем состоянии больные целиакией в течение 45 лет наблюдения умирали почти в четыре раза чаще, чем здоровые люди.

Точная причина роста заболеваемости неизвестна, однако ученые предполагают, что он связан с изменениями окружающей среды. Руководитель исследования Джозеф Мёррей (Joseph Murray) назвал целиакию значимой проблемой современного общественного здравоохранения, поскольку она наблюдается примерно у каждого сотого человека, причем большинство из них не знают о своем заболевании. В то же время, "немая" целиакия, как выяснилось, весьма сильно влияет на смертность.

[Дочкинамама]

Чувствительность к клейковине матери связанна с проблемами психического здоровья ребенка.

Дети, рожденные женщинами с чувствительностью к клейковине могут подвергаться более высокому риску развития шизофрении или других психических заболеваний в более позднем возрасте, по данным исследования, проведенного учеными из Каролинского института и детского Центра Джона Хопкинса и опубликованы в американском журнале психиатрии,сообщает «WordScience.org».

Исследователи подчеркнули, что их исследование не доказывает, что чувствительность к клейковине на самом деле вызывает шизофрению, и отметил, что избежание клейковины во время беременности может устранить дополнительный риск в чувствительных матерей.

«Наше исследование не только подчеркивает важность питания матери во время беременности и пожизненное влияние на потомство, но также предлагает один возможный дешевый и простой способ снизить риск, если бы мы нашли новые доказательства того, что чувствительность к клейковине усиливает риск или приводит к росту шизофрении “, сказал исследователь Хакан Карлссон.

В исследовании, которое финансировалось Медицинским научно-исследовательским институтом Стэнли, Шведским советом по исследованиям города Стокгольм, исследователи проанализировали образцы крови новорожденных и родившихся по записям из 764 людей в Швеции в период с 1975 по 1985 год. В общей сложности в 211 из этих людей в итоге был спровоцирован рост шизофрении или других психических заболеваний. Исследователи проверили кровь на наличие антител класса IgG, те, что иммунная система производит в ответ на молочные или пшеничные аллергии.
“Потому что антитела матери проникают через плаценту во время беременности в иммунитет новорожденного ребенка. Повышенный уровень IgG является доказательством чувствительности матери “, пишут исследователи.

Хотя исследователи не обнаружили повышенного риска развития шизофрении у детей, чьи матери имели аллергию на молочные продукты, они обнаружили, что у детей, подвергающихся к клейковине антител внутриутробным способом, были почти в два раза больше шансов на развитие психиатрических расстройств в будущем. Эта связь оставалась даже после того, как исследователи следили за другими известными коррелятами шизофрении, в том числе возрастом матери и способом рождения.

«Образ жизни и гены не являются единственными факторами. Риск формы заболевания и факторы и риска до, во время и после родов можно предотвратить предварительно программой здоровья нашего взрослого населения “, сказал исследователь Роберт Йолкен. “Наше исследование представляет собой наглядный пример и свидетельствует о том, что диетическая чувствительность до рождения может стать катализатором в развитии шизофрении или аналогичным состоянием 25 лет спустя”.

По данным  naturalnews.com
Источник: http://wordscience.org/chuvstvitelnost-k-klejkovine-materi-svyazanna-s-problemami-psixicheskogo-zdorovya-rebenka.html

[Дочкинамама]

Ученые объясненили причины возникновения остеопороза у больных целиакией
09.10.2009, 08:09   
Люди, страдающие целиакией, могут быть подвержены остеопорозу, поскольку их собственная иммунная система атакует костные ткани.

До сих пор считалось, что разрежение костей у больных целиакией возникает из-за неспособности абсорбировать кальций или витамин D. Однако исследование, проведенное сотрудниками Университета Эдинбурга (Великобритания) показало, что при целиакии организм пациентов вырабатывает антитела, которые атакуют ключевой белок, сохраняющий кости здоровыми. Это также объясняет, почему остеопороз у подобных больных не поддается лечению кальцием и витамином D.

Целиакия возникает в результате реакции на глютен - белок, содержащийся в семенах злаковых растений, в особенности пшеницы, ржи, овса и ячменя. Глютен повреждает ворсинки тонкой кишки, они перестают должным образом всасывать пищу, что приводит к диарее и истощению. Целиакией страдает каждый сотый человек, и у большинства больных развивается остеопороз.

Ученые полагают, что за связь между целиакией и остеопорозом ответствен белок остеопротегерин. У 20% исследованных больных целиакией вырабатывались антитела, блокирующие активность этого белка. Это открытие позволит медикам разработать новые препараты, подавляющие выработку таких антител, а следовательно, предотвращающие развитие остеопороза.

http://www.eurolab.ua/news/world-news/26442/

[Дочкинамама]

В Европе создан недорогой, быстрый и точный тест на целиакию
2012-06-06 22:24:00

Новости

Консорциум европейских медицинских учреждений в рамках проекта CD-Medics, осуществляемого при финансовой поддержке Еврокомиссии, разработал недорогую высокоточную систему диагностики глютеновой энтеропатии. Нынешние методы диагностики этого заболевания требуют биопсии и отправки пробы ткани пациента в специализированную лабораторию, где проводится дорогостоящий анализ.

CD-Medics же достаточно всего одной капли крови, которую помещают в одноразовую «лабораторию на кристалле» - приспособление размером с кредитную карту. Она устанавливается в специальный прибор, который выполняет анализ за считанные минуты и выводит результаты на экран компьютера. При этом диагностика проводится в два этапа. Первый это тестирование ДНК на варианты человеческого лейкоцитарного антигена, ассоциируемые с заболеванием, второй - анализ на антитела к глютену. Выполнение только одного из этих двух тестов может давать ложно-положительные результаты, а при совмещении точность значительно возрастает.

По мнению разработчиков, на основе тех же технологий возможно создание систем диагностики широкого круга других заболеваний - практически всех, которые можно распознать путем анализа ДНК или белковых маркеров.

http://www.lvrach.ru/news/15435099/

[Дочкинамама]

Целиакия у детей – новый взгляд на старую проблему
Ревнова М.О.
Заболевание, впервые описанное S. Gee в 1888 году, получило второе рождение в 1951, когда доктором K. Dicke было доказано, что продуктом, вызывающим энтеропатию, является белок злаковых. Однако в России целиакией заинтересовались лишь в 90–е годы XX века. До настоящего времени приходится слышать мнение, что целиакия – это синдром или вторичное заболевание. К сожалению, до сих пор в России существуют целые регионы, в которых, как это ни парадоксально, главные специалисты «не признают» целиакию и не позволяют врачам выставлять этот диагноз.
(опубликовано 24.11.2009)
Целиакия – это хроническое полисиндромное заболевание, которое характеризуется неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при полном устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Целиакия, считавшаяся в России крайне редким заболеванием, на самом деле встречается достаточно часто: в среднем 1 случай на 100–200 человек [1,2]. Повторяем, что ни «синдрома целиакии», ни «вторичной целиакии» не существует.
Клиническая картина целиакии очень разнообразна, что позволяет многим авторам называть ее «Великим Мимом». «Классическая» форма проявляется клинически через 4–8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Нередко болезнь начинается позже, иногда даже в школьном возрасте под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.д.). У детей раннего возраста развивается снижение массы тела, теряются приобретенные навыки, стул становится частым, обильным, вздувается живот. Дети становятся агрессивными, капризными. При тяжелых формах диагноз обычно устанавливают вовремя и, соответственно, назначается диета. При клинически невыраженных формах заболевания, а также невнимательности родителей и докторов, часто проходит несколько лет до установления правильного диагноза. За это время в организме ребенка происходят тяжелые метаболические нарушения, которые иногда носят необратимый характер, особенно при присоединении аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с целиакией.
На основании обследования 306 детей с верифицированным диагнозом целиакии и сравнения их с контрольной группой был сделан клинический анализ различных форм заболевания. Все симптомы наблюдались у детей в течение длительного времени (не менее 3 месяцев).
Одним из кардинальных симптомов дальнейшего течения целиакии является патологический характер стула, отмечаемый у 216 (83,4%) детей (р<0,05), который становится обильным, зловонным, светлым (серым, серо–желтым, серо–коричневым или «разно­цветным»), рыхлым, пенистым или глинистым, замазкообразным, плохо отмывающимся от ребенка или от емкости, затрудняющим начало акта дефекации, иногда жирным (блестящим). Родители, дающие характеристику стулу ребенка, говорят, что стул напоминает «баклажанную икру», «пыхтит, как поднимающееся тесто», «мылится по ребенку»; «ребенок сидит на своем стуле на горшке, такой он обильный» или стул «выдавливается из памперсов со всех сторон». Часто отмечаются непереваренные частицы пищи, причем в крайней степени стул напоминает рвотные массы или выглядит как неизмененная съеденная ребенком за несколько часов до этого каша. У некоторых детей стул оформленный, но очень обильный. У некоторых детей отмечается «неустойчивый» стул, который характеризуется чередованием кашицеобразного, жидкого и оформленного стула с различной временной протяженностью.
Необходимо отметить, что у 16,6% обследованных стул абсолютно нормальный, оформленный, что значительно усложняет диагностику заболевания, которая в большинстве случаев базируется на нарушении стула как основном симптоме целиакии [3].
Частота стула детей, больных целиакией, составляла от 0 до 20 раз в сутки, из них частота стула 1–2 раза в сутки, принятая за норму, отмечалась у 92 (36,2%) детей, запор, при котором стул был реже, чем 1 раз в 72 часа – у 26 (10,2%) пациентов, стул 3–4 раза в сутки отмечался у 94 (37%) детей и 5 и более раз – у 42 (16,5%) больных (р<0,05).
Количество испражнений является одним из значимых симптомов, наблюдаемых при целиакии: обильный стул отмечался у 164 (66,4%) детей и очень обильный – у 18 (7,3%), в сумме составив 73,7% (р<0,05).
В работах 70–80–х годов XX века авторы, занимающиеся проблемой целиакии у детей, характеризуют вздутый живот ребенка, похожий на «живот паука» вследствие резкого вздутия петель кишки и псевдоасцита. С целью объективизации оценки окружности живота детей, больных целиакией, мы использовали индекс Андронеску, модифицированный И.Н. Гри­го­ви­чем и др. (1990), который представляет собой процентное соотношение окружности живота к росту ребенка. У здоровых детей в возрасте до 1 года он равен 53%, до 3 лет – 42–45%, до 14 лет равен 41–42%. Умеренное вздутие – до 50% по индексу Андронеску – определялось у 97 (33,7%) обследованных детей, выраженное вздутие – у 117 (40,7%) детей (данные статистически незначимы).
Генез болевого синдрома при целиакии складывается из растяжения петель кишечника вследствие вздутия газами и переполнения каловыми массами, увеличения печени, гипомоторной дисфункции желчного пузыря и желчных протоков, отека поджелудочной железы, и других причин. Поражение поджелудочной железы чаще носит функциональный характер.
Боль в животе как основной симптом целиакии отмечалась у 186 (72,9%) детей, из них у 152 (59,6%) (р<0,001) боль наблюдалась в области мезогастрия, что является характерным проявлением заболевания. Нарастание болевого синдрома происходило через 3–5 часов после приема пищи, или перед актом дефекации.
Одним из значимых симптомов поражения желудочно–кишечного тракта при целиакии является рецидивирующая рвота, наблюдавшаяся у 119 (48%) детей (р<0,05).
Нарушения аппетита, наблюдавшиеся у 150 (60,5%) пациентов (р<0,05), включали в себя его снижение и повышение, причем у большинства детей характерна смена периодов отсутствия аппетита и его резкого повышения.
Поражение костной системы, одной из причин возникновения которого является нарушение Са–Р обмена, является одним из проявлений целиакии, а не ее осложнением. Достаточно часто боли в костях трактуются врачами–педиатрами как «боли роста», но у некоторых пациентов интенсивность болей требует введения анальгезирующих препаратов. 54% детей с болями в костях находятся под наблюдением ортопеда, травматолога, ревматолога, гематолога. Всего боли в костях отмечались у 131 (52,8%) ребенка (р<0,05). Боли в су­ста­вах, наблюдавшиеся у 81 (32,9%) пациента (р<0,05), характеризовались поражением крупных суставов (в основном коленных и голеностопных) без признаков артрита. Кроме этого, у 95 детей отмечались кариес (37,6%, р<0,05), у 50 пациентов – сколиоз (20,2%, р<0,05), у 15 детей – переломы трубчатых костей (6,2%, р<0,01), у 90 – остеопороз, определяемый по данным рентгенологического обследования (37,2%, р<0,001)
Снижение массы тела ребенка – чувствительного параметра, реагирующего на заболевания и нарушение питания, является значимым симптомом при целиакии и отражает тяжесть нутритивных расстройств. Сни­же­ние массы тела отмечалось у 127 (52,7%) детей, из них снижение на 3d и более было у 24 пациентов (9,2%) (различия статистически незначимы).
Снижение роста у детей, больных целиакией, также отражает недостаток питания, но, кроме того, в генезе его снижения присутствуют механизмы соматотропной, тиреотропной недостаточности и снижение уровня тиреоидных гормонов вследствие аутоиммунного ти­реоидита. Снижение роста было выявлено у 66 (27,9%) детей (р<0,001).
Причинами поражения нервной системы при целиакии является развитие энцефалопатии, в генезе которой можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический [4]. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется при манифестной форме целиакии. Психоне­вро­ло­ги­чески выражен синдром агрессии, раздражительности, возможно усугубление боли в животе. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистония, вегето–сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также явления депрессии, аутизма. Раздражительность отмечалась у 159 (64,4%) детей (р<0,01), агрессивность – у 98 (39,5%) пациентов (р<0,001). Кроме того, наблюдались головная боль у 110 детей (44,7%, р<0,001), плохое засыпание, сочетающееся с беспокойным сном у 105 пациентов (43%, р<0,001), склонность к депрессиям у 25 больных (10,2%, р<0,001). У 17 (7%) больных отмечался эписиндром.
Вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки во внутреннюю среду проникают нерасщепленные белки с антигенными свойствами, что вызывает или усугубляет уже имеющиеся аллергические заболевания. Общность механизмов иммунологических реакций может приводить к однотипным клиническим проявлениям со стороны желудочно–кишечного тракта при целиакии и пищевой аллергии, что затрудняет диагностику. Это особенно касается детей раннего возраста с пищевой аллергией к молоку.
Кроме указанных проявлений у больных отмечались общие проявления витаминно–минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ (163 ребенка – 66,8%), повышенная утомляемость (131 пациент – 43,5%), мышечные судороги вплоть до тетании (34 ребенка – 14%), повышенная кровоточивость с наличием экхимозов (42 ребенка – 17,4%) и носовых кровотечений (47 больных – 19,3%), распространенный кожный зуд (92 ребенка – 37,8%), рецидивирующие стоматиты (70 пациентов – 29,2%), стойкие фурункулезы (45 детей – 18,6%), длительные рецидивирующие температурные состояния (50 больных – 20,7%), нарушение сумеречного зрения, выпадение волос вплоть до алопеции, дистрофические изменения и ломкость ногтей, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, и другие, наблюдавшиеся в 3–6% случаев.
Таким образом, не имеется ни одного симптома, ко­торый бы встречался у 100% больных целиакией, что ведет к множеству диагностических ошибок и наблюдению ребенка у 5–8 специалистов одновременно.
Дети наблюдаются у многих специалистов, в том числе гастроэнтерологов (боли в животе, нарушения стула и др.), аллергологов (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, бронхиальная астма и др.), дерматологов (герпетиформный дерматит, атопический дерматит, витилиго и др.), неврологов (головная боль, головокружения, астено–невротический синдром и др.), ортопедов (боли в конечностях, сколиоз и др.), эндокринологов (задержка роста, полового развития, аутоиммунные поражения щитовидной железы и др.), ревматологов (артралгии, артриты, длительные фебрильные состояния и др.), гематологов (кровотечения, тромбоцитопатия и др.). Дети неоднократно попадают в инфекционные стационары с жалобами на жидкий стул, рвоту, часто протекающие на фоне повышения температуры, так как срыв происходит при присоединении ОРВИ.

[Дочкинамама]

Продолжение.

По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации и ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, витилиго, аутоиммунного хронического активного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени [5,6].
Для установления диагноза целиакии необходимы: определение уровня антител (антиглиадиновых – АГА, к тканевой трансглутаминазе – tTG), двукратное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 12–перстной кишки с подсчетом морфометрических данных с интервалом в 1 год соблюдения строгой безглютеновой диеты, желательно определение генетической предрасположенности по системе HLA II класса. Многие годы считалось, что система HLA определяет генетическую предрасположенность у 92–95% больных целиакией, но по последним данным, доложенным Р. Тронконе (Неаполь) в Бразилии – у 40%, у остальных больных реализация заболевания происходит по другим механизмам, поэтому отсутствие генов HLA DQ2/DQ8 не указывает на отсутствие целиакии. Кроме того, отсутствие повышения уровня антител у больных в Санкт–Петербурге отмечается у 20% детей, что не позволяет исключить целиакию при нормальных значениях антител. Хочется отметить абсолютно ошибочный подход к отмену диагноза целиакии при нормальном значении уровня антител. Кроме того, необходимо учитывать, что антитела нормализуются при назначении безглютеновой диеты, поэтому их определение всегда назначается до, а не на фоне диеты.
По данным эндоскопической картины у больных целиакией преобладали проявления субатрофического дуоденита, который наблюдался у 75% детей, однако констатация даже явных изменений требует большого опыта эндоскописта именно в работе с больными целиакией. Мы часто сталкиваемся с тем, что картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Акцентуация внимания эндоскописта на подобной картине требует направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Для гистологической диагностики целиакии, во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее трейцевой связки, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т.д.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из СО луковицы ДПК, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации; в ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие в СО дуоденальных (бруннеровых) желез.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего – пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для «рутинной» обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат – в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани. Непра­вильное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином.
Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки 12–перстной кишки у обследованных детей представлены в таблице 1.
Столь большое количество обследований необходимо, так как при целиакии ни одно обследование не яв­ля­ется абсолютно доказательным, окончательный диагноз устанавливается только на основании комплексного обследования.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия и пр. (из–за возможности добавления муки). Ка­те­го­рически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вы­зывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая крупы. У тяжелобольных детей лечение начинается с применения гидролизных смесей — Алфаре, Пептамен Юниора, других гидролизных смесей. Кроме диеты проводится коррекция витаминно–минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д3, проводится терапия, направленная на нормализацию полостного пищеварения, устранения дисбиоценоза кишечника.
Одной из серьезнейших проблем является медико–социальная адаптация больного. По данным анкет детей, больных целиакией, основная причина осознанного несоблюдения диеты – мнение взрослых о ненужности диеты: 77% – мнение родных, 14% – мнение друзей и подруг, чье отношение им очень важно, 7% – врач амбулаторного звена выразил сомнение в правильности диагноза стационара, 2% – сам решил, что диета не нужна. Катастрофическое положение создается в семьях, которые не могут обеспечить диету ребенку по причине нехватки средств.
Ранее, соответственно приказу Министерства Здравоохранения N117 ребенок с диагнозом «целиакия» получал статус инвалида сроком до 5 лет. В данном случае значение имел не статус, а тот уровень социальной поддержки, которое предоставляет государство ребенку, чье заболевание лечится только одним путем – дорогостоящей безглютеновой диетой. Для того чтобы быть абсолютно здоровым человеком, диету больной целиакией должен соблюдать всю жизнь и здесь возникают две очень серьезные проблемы: 1. В 15% семей не хватает денег на соблюдение диеты, то есть каждый шестой ребенок не может соблюдать диету по причине нехватки денег у родителей. 2. Для того чтобы получить статус ребенка–инвалида ребенку некоторые родители специально прекращают диету ребенку, вызывая тем самым возвращение симптомов, в том числе потерю в массе тела. Процент таких семей вычислить не пред­став­ляется возможным, так как не все родители предоставляют эту информацию.
На Западе решением проблем безглютеновой диеты более 50 лет занимаются диетологи, нутрициологи, гастроэнтерологи и др. Кроме того, на уровне правительств всех стран Европы больным выделены ежемесячные дотации на безглютеновые продукты
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России. Мы надеемся, что после объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.
Литература
1. Collin P., Reunala T., Rasmussen M. High incidence and prevalence of adult celiac disease. Augmented diagnostic approach//Scand. J. Gastroenterol.–1997.–Vol. 32.–P.1129–1133.
2. Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J., et al. Prevalence of coeliac disease among children in Finland//N. Engl. J. Med.– 2003.–348.–P.2517–2524
3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей.–М.:Медицина,2000.–631 с.
4. Ревнова М.О., Незговорова И.В. Neurologic disorders in children// CD Материалы 10 Междунар. Симпоз. по целиакии.–Париж,2002.– С.130.
5. Sategna–Guidetti C., Volta U., Ciacci C., et al. Prevalence of thyroid disorders in untreated adult coeliac disease patients and effect of gluten withdrawal: An Italian multicenter study//Amer. J. Gastroenterol.– 2001.–Vol. 96.–P.757–757.
6. O’Leary C., Walsh C.H., Wieneke P., et al. Coeliac disease and autoimmune Addison’s disease: a clinical patfall//QJM.–2002.–Vol.95.–P.79–82.V

Источник: http://medprom.ru/medprom/531329