Дочкинамама
« : 04 Марта , 2012, 15:06:36 »
Здесь будем выкладывать медицинские новости, статьи, публикации, лекции.
« Последнее редактирование: 05 Марта , 2012, 23:54:06 от Дочкинамама »
Сообщить модератору
Дочкинамама
« Ответ #1 : 05 Марта , 2012, 23:45:11 »
И так, начнем самого основополагающего труда по Ц.
Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE)
Авторы руководства:
• Профессор J. Bai (главный редактор)
• Профессор E. Zeballos
• Профессор M. Fried
• Профессор G.R. Corazza
• Профессор D. Schuppan
• Профессор M.J.G. Farthing
• Профессор C. Catassi
• Профессор L. Greco
• Профессор H. Cohen
• J.H. Krabshuis
Содержание
• 1. Определение
• 2. Ключевые понятия
• 3. Эпидемиология
• 4. Патология, естественная история и сопутствующие состояния
• 5. Диагноз целиакии
• 6. Лечение целиакии
• 7. Скрининг целиакии
• 8. Полезные вебсайты
• 9. Руководства, список литературы
• 10. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними
1. Определение
Целиакия
Энтеропатия, поражающая тонкий кишечник у генетически предрасположенных детей и взрослых, проявляющаяся при употреблении пищи, содержащей глютен.
Известна также под названием брюшная спру, глютен-чувствительная энтеропатия или нетропическая спру.
Глютен:
Группа белков пшеницы, ржи и ячменя, которые при запекании теста из этих злаков, придают ему необходимые хлебопекарные свойства.
2. Ключевые понятия
Ключевые понятия для запоминания
• Распространенность целиакии среди здорового населения варьирует примерно с частотой один на 100 - один на 300 в большинстве районов мира.
• У большинства пациентов с целиакией имеются минимальные симптомы или болезнь протекает атипично.
• Для того, чтобы установить диагноз целиакии, необходимо иметь следующие данные:
- Характеристику гистопатологических изменений кишечной биопсии;
- Клиническое улучшение в ответ на свободную от глютена диету.
• Серологические тесты играют роль в подтверждении диагноза целиакии
• Скрининг лиц, относящихся к группе риска и не относящихся к группе риска
- Идентификация пациентов, которым необходимо провести биопсию;
- Выявление пациентов с повышенным риском заболевания целиакией.
• Пациенты с целиакией не должны употреблять пшеницу, рожь или ячмень
• Пациенты обычно должны строго придерживаться не содержащей глютена диеты всю оставшуюся жизнь.
• У пациентов с активной (клинически выраженной) целиакией имеется повышенный риск смерти в сравнении с общей популяцией населения. Однако, этот повышенный риск смертельного исхода возвращается к обычному после трех-пяти лет строгого соблюдения безглютеновой диеты.
• У взрослых целиакия (Ц) диагностируется в среднем позже, чем через 10 лет после появления первых симптомов болезни.
• Не соответствует действительности утверждение о том, что этой болезни подвержены только европеоиды.
• Овес можно употреблять в пищу, но только в очень очищенном виде; и небольшая подгруппа больных целиакией (менее 5%) не должна употреблять и его в пищу.
• Приемлемой является диета на основе кукурузы и риса.
• Родственники первой степени родства и в меньшей степени родственники второй степени родства имеют повышенный риск Ц.
3. Эпидемиология
Введение в ключевые понятия
Еще не так давно считалось, что Ц является редким заболеванием и что она возникает только у европеоидов, главным образом у детей, с типичным проявлением в виде потери веса и диареи. Сейчас мы знаем, что это не соответствует истине.
• Ц распространена во всем мире с частотой от 1:100 до 1:300.
• Отношение женщин к мужчинам составляет 2:1.
• Ц часто возникает без гастроинтестинальных симптомов.
• Нет существенной разницы в отношении как пациентов с клиническими проявлениями, так и пациентов с отсутствием риска во всех странах и географических районах, в которых были проведены эпидемиологические исследования.
• Эпидемиология Ц имеет характеристики айсберга - имеется гораздо больше не диагностированных случаев (ниже ватерлинии), чем диагностированных случаев болезни (выше ватерлинии).
• Риск Ц гораздо выше у родственников первой степени родства (почти 10%) и ниже у родственников второй степени родства, что наблюдается у людей с диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями, болезнью Дауна и некоторыми другими аналогичными болезнями (см. 5.7).
• Фертильность у больных Ц затрагивается в меньшей степени.
• Беременность может явиться неблагоприятным обстоятельством у пациенток с не диагностированной Ц, особенно, если симптомы заболевания появились раньше.
• Тяжелая клиническая картина Ц может развиться в течение беременности или в послеродовом периоде почти у 17% пациенток.
3.1 Распространенность целиакии
Распространенность Ц - это количество случаев заболеваний, которые имеются у населения в данный период времени, оно одинаково в разных регионах мира. Не установлен характер роста новых случаев Ц - локальный или глобальный, выявленных за определенный период в определенной группе населения.
Все эксперты согласны на использование образа айсберга в отношении Ц: распространенность заболевания отражает общий размер айсберга, в то время как область ниже ватерлинии представляет общее количество не диагностированных случаев Ц у данной группы населения в определенный период времени. Область над ватерлинией - верхушка айсберга представляет количество клинически диагностированных случаев заболевания.
Айсберг
Рисунок 1. Айсберг целиакии.
В 1991 году R. Logan опубликовал свою идею айсберга целиакии. В Европе на каждый случай диагностики Ц, проведенной на основании клинического подозрения, имеется много случаев , которые остаются не диагностированными из-за того, что они протекали латентно, бессимптомно или же вследствие диагностической ошибки. Отношение диагностированных к не диагностированным случаям Ц в Европе находится на уровне от 1:5 до 1:13.
Ключевое исследование 2003 года Fasano с соавторами показывает, что распространенность Ц выглядит следующим образом:
Группа риска - родственники первой степени родства
1 : 10
Группа риска - родственники второй степени родства
1 : 39
Группа риска - пациенты с симптомами
1 : 56
Группы вне риска
1 : 133
В настоящее время считается, что общий размер айсберга более или менее одинаков по всему миру, хотя "ватерлиния" может быть различной от континента к континенту.
В Европе и в США, например, распространение Ц одинаково среди здорового населения и в группе риска, но айсберг проявляет в США большую "потопляемость"- здесь диагностируются меньше случав заболевания, чем в Европе. Целиакия идет нога в ногу с распространением DQ2 и в меньшей степени с DQ8.
Она также ассоциируется с обширным наследственным гаплотипом, включающим классы I и II HLA (A, B, DR, DQ).
Это необходимые, но не достаточные условия для развития Ц.
Наличие глютена является ключевым фактором - не бывает целиакии без глютена.
У населения, которое не имеет DQ2- например, у китайцев или японцев - никогда не возникает предположения о возможности развития целиакии, за исключением лиц с DQ8.
« Последнее редактирование: 06 Марта , 2012, 00:08:55 от Дочкинамама »
Сообщить модератору
Дочкинамама
« Ответ #2 : 05 Марта , 2012, 23:46:26 »
4. Патогенез, естественная история, сопутствующие состояния
Дочкинамама
« Ответ #3 : 05 Марта , 2012, 23:48:22 »
5. Диагноз целиакии
Дочкинамама
« Ответ #4 : 05 Марта , 2012, 23:50:14 »
6. Лечение целиакии
Дочкинамама
« Ответ #5 : 05 Марта , 2012, 23:50:27 »
8. Полезные вебсайты
Центр исследования целиакии (Университет Мэрилэнда)
http://www.celiaccenter.org/ Центр целиакии BIDMC, Harvard Medical School
http://bidmc.harvard.edu/display.asp?node_id=5449 Фонд целиакии
http://www.celiac.org/ Ассоциация целиакии
http://www.csaceliacs.org/ Страница целиакии и безглютеновой диеты
http://www.celiac.com/ Безглютеновый буфет
http://www.glutenfree.com/ Всемирная организация гастроэнтерологии
http://www.omge.org/ Национальный институт диабета, гастроэнтерологических и почечных болезней США
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/ Группа глютеновой непереносимости
http://www.gluten.net/ Линия помощи целиакии
http://www.celiac.co.uk/ Зона, свободная от пшеницы
http://www.nowheat.com/grfx/nowheat/index.htm Национальный информационный центр гастроэнтерологических заболеваний США (NDDIC)
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/index.htm WGO-OMGE "Ask a Librarian" for Celiac Disease Research support
http://www.omge.org/ 9. Руководства и список литературы
9.1. Руководства по целиакии
1. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Celiac Disease: final statement. June 28-30, 2004
http://consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm .
2. Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac disease: summary. Evidence report/technology assessment no. 104. AHRQ Publication Number 04-E029-1, June 2004-09-14.
http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum.htm .
3. American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology 2001;120:1522-5. PubMed-MEDLINE
4. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on celiac sprue. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001;120:1526-40. Pubmed-Medline
5. British Society of Gastroenterology. Временное руководство по ведению больных целиакией (под редакцией Профессор P Ciclitira Апрель 2002).
http://www.bsg.org.uk/clinical_prac/guidelines/celiac.htm 6. Children's Digestive Health and Nutrition Foundation/ North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Celiac disease. 2004.
http://www.naspgn.org/assets/diseaseInfo/pdf/Celiac.pdf 7. Celiac disease list server. St. Johns Celiac Listserv Newsgroup. Для подписки пошлите e-mail по адресу:
[email protected] , в тексте письма напишите: SUB CELIAC а затем имя и фамилию, например, "SUB CELIAC Боб Джонс".
9.2. Рекомендуемая литература
1. Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987-95. Pubmed-Medline.
2. Arentz-Hansen H, Fleckenstein B, Molberg O, Scott H, Koning F, Jung G, et al. The molecular basis for oat intolerance in patients with celiac disease. PLoS Med 2004;1(1):e1. Pubmed-Medline, Pubmed-Central
3. Bolognesi E, Karell K, Percopo S, Coto I, Greco L, Mantovani V, et al. Additional factor in some HLA DR3/DQ2 haplotypes confers a fourfold increased genetic risk of celiac disease. Tissue Antigens 2003;61:308-16. Pubmed-Medline.
4. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354:647-8. Pubmed-Medline.
5. Catassi C, Fanciulli G, D'Appello AR, El Asmar R, Rondina C, Fabiani E, et al. Antiendomysium versus antigliadin antibodies in screening the general population for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:732-6. Pubmed-Medline.
6. Dieterich W, Esslinger B, Schuppan D. Pathomechanisms in celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2003;132:98-108. Pubmed-Medline.
7. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180-8. Pubmed-Medline.
8. Fasano A. Celiac disease: how to handle a clinical chameleon. N Engl J Med 2003;348:2568-70. Pubmed-Medline.
9. Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:168-9. Pubmed-Medline.
10. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-51. Pubmed-Medline.
11. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92. Pubmed-Medline.
12. Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95:689-92. Pubmed-Medline.
13. Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91. Pubmed-Medline.
14. Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90. Pubmed-Medline.
15. Kumar PJ. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:170-1. Pubmed-Medline.
16. Louka AS, Sollid LM. HLA in coeliac disease: unravelling the complex genetics of a complex disorder. Tissue Antigens 2003;61:105-17. Pubmed-Medline.
17. Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease. Tissue Antigens 2004;63:562-7. Pubmed-Medline.
18. Moreno ML, Vazquez H, Mazure R, Smecuol E, Niveloni S, Pedreira S, et al. Stratification of bone fracture risk in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:127-34. Pubmed-Medline.
19. Mulder CJJ, Bartelsman JFWM. Case finding in coeliac disease seems beneficial, mass screening is still controversial. Scand J Gastroenterol [in press].
20. Percopo S, Babron MC, Whalen M, De Virgiliis S, Coto I, Clerget-Darpoux F, et al. Saturation of the 5q31-q33 candidate region for coeliac disease. Ann Hum Genet 2003;67:265-8. Pubmed-Medline.
21. Robins G, Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:95-103. Pubmed-Medline.
22. Schuppan D, Hahn EG. Gluten and the gut-lessons for immune regulation. Science 2002;297:2218-20. Pubmed-Medline.
23. Tesei N, Sugai E, Vazquez H, Smecuol E, Niveloni S, Mazure R, et al. Antibodies to human recombinant tissue transglutaminase may detect coeliac disease patients undiagnosed by endomysial antibodies. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1415-23. Pubmed-Medline.
24. Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003;103:376-9. Pubmed-Medline.
25. United European Gastroenterology Week Working Group. When is a coeliac a coeliac? Report of a working group of the United European Gastroenterology Week in Amsterdam, 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1123-8. Pubmed-Medline.
26. Vader LW, Stepniak DT, Bunnik EM, Kooy YM, de Haan W, Drijfhout JW, et al. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003;125:1105-13. Pubmed-Medline.
27. Vjero K, Martucci S, Alvisi C, Broglia F, Viera FT, Perego M, et al. Defining a proper setting for endoscopy in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:675-8. Pubmed-Medline.
28. Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra D, Goerres MS, Mulder CJ. Coeliac disease: more than villous atrophy. Rom J Gastroenterol 2002;11:121-7. Pubmed-Medline.
10. Вопросы, комментарии читателей и связь с ними
Приглашение к комментариям
Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, если Вы обладаете хорошим опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Вместе мы сможем сделать его еще лучше! <>
Дочкинамама
« Ответ #6 : 07 Марта , 2012, 21:33:22 »
Психоневрологические аспекты целиакии у детей
Дочкинамама
« Ответ #7 : 09 Марта , 2012, 18:47:33 »
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕЛИАКИИ
Дочкинамама
« Ответ #8 : 09 Марта , 2012, 18:49:36 »
ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА Г. СМОЛЕНСКА.
Дочкинамама
« Ответ #9 : 09 Марта , 2012, 23:34:58 »
За 50 лет заболеваемость целиакией выросла в четыре раза
Дочкинамама
« Ответ #10 : 21 Мая , 2012, 09:45:10 »
Чувствительность к клейковине матери связанна с проблемами психического здоровья ребенка.
Дети, рожденные женщинами с чувствительностью к клейковине могут подвергаться более высокому риску развития шизофрении или других психических заболеваний в более позднем возрасте, по данным исследования, проведенного учеными из Каролинского института и детского Центра Джона Хопкинса и опубликованы в американском журнале психиатрии,сообщает «WordScience.org».
Исследователи подчеркнули, что их исследование не доказывает, что чувствительность к клейковине на самом деле вызывает шизофрению, и отметил, что избежание клейковины во время беременности может устранить дополнительный риск в чувствительных матерей.
«Наше исследование не только подчеркивает важность питания матери во время беременности и пожизненное влияние на потомство, но также предлагает один возможный дешевый и простой способ снизить риск, если бы мы нашли новые доказательства того, что чувствительность к клейковине усиливает риск или приводит к росту шизофрении “, сказал исследователь Хакан Карлссон.
В исследовании, которое финансировалось Медицинским научно-исследовательским институтом Стэнли, Шведским советом по исследованиям города Стокгольм, исследователи проанализировали образцы крови новорожденных и родившихся по записям из 764 людей в Швеции в период с 1975 по 1985 год. В общей сложности в 211 из этих людей в итоге был спровоцирован рост шизофрении или других психических заболеваний. Исследователи проверили кровь на наличие антител класса IgG, те, что иммунная система производит в ответ на молочные или пшеничные аллергии.
“Потому что антитела матери проникают через плаценту во время беременности в иммунитет новорожденного ребенка. Повышенный уровень IgG является доказательством чувствительности матери “, пишут исследователи.
Хотя исследователи не обнаружили повышенного риска развития шизофрении у детей, чьи матери имели аллергию на молочные продукты, они обнаружили, что у детей, подвергающихся к клейковине антител внутриутробным способом, были почти в два раза больше шансов на развитие психиатрических расстройств в будущем. Эта связь оставалась даже после того, как исследователи следили за другими известными коррелятами шизофрении, в том числе возрастом матери и способом рождения.
«Образ жизни и гены не являются единственными факторами. Риск формы заболевания и факторы и риска до, во время и после родов можно предотвратить предварительно программой здоровья нашего взрослого населения “, сказал исследователь Роберт Йолкен. “Наше исследование представляет собой наглядный пример и свидетельствует о том, что диетическая чувствительность до рождения может стать катализатором в развитии шизофрении или аналогичным состоянием 25 лет спустя”.
По данным naturalnews.com
Источник:
http://wordscience.org/chuvstvitelnost-k-klejkovine-materi-svyazanna-s-problemami-psixicheskogo-zdorovya-rebenka.html
Дочкинамама
« Ответ #11 : 26 Мая , 2012, 01:14:48 »
Ученые объясненили причины возникновения остеопороза у больных целиакией 09.10.2009, 08:09
Люди, страдающие целиакией, могут быть подвержены остеопорозу, поскольку их собственная иммунная система атакует костные ткани.
До сих пор считалось, что разрежение костей у больных целиакией возникает из-за неспособности абсорбировать кальций или витамин D. Однако исследование, проведенное сотрудниками Университета Эдинбурга (Великобритания) показало, что при целиакии организм пациентов вырабатывает антитела, которые атакуют ключевой белок, сохраняющий кости здоровыми. Это также объясняет, почему остеопороз у подобных больных не поддается лечению кальцием и витамином D.
Целиакия возникает в результате реакции на глютен - белок, содержащийся в семенах злаковых растений, в особенности пшеницы, ржи, овса и ячменя. Глютен повреждает ворсинки тонкой кишки, они перестают должным образом всасывать пищу, что приводит к диарее и истощению. Целиакией страдает каждый сотый человек, и у большинства больных развивается остеопороз.
Ученые полагают, что за связь между целиакией и остеопорозом ответствен белок остеопротегерин. У 20% исследованных больных целиакией вырабатывались антитела, блокирующие активность этого белка. Это открытие позволит медикам разработать новые препараты, подавляющие выработку таких антител, а следовательно, предотвращающие развитие остеопороза.
http://www.eurolab.ua/news/world-news/26442/
Дочкинамама
« Ответ #12 : 13 Июня , 2012, 21:03:15 »
В Европе создан недорогой, быстрый и точный тест на целиакию
2012-06-06 22:24:00
Новости
Консорциум европейских медицинских учреждений в рамках проекта CD-Medics, осуществляемого при финансовой поддержке Еврокомиссии, разработал недорогую высокоточную систему диагностики глютеновой энтеропатии. Нынешние методы диагностики этого заболевания требуют биопсии и отправки пробы ткани пациента в специализированную лабораторию, где проводится дорогостоящий анализ.
CD-Medics же достаточно всего одной капли крови, которую помещают в одноразовую «лабораторию на кристалле» - приспособление размером с кредитную карту. Она устанавливается в специальный прибор, который выполняет анализ за считанные минуты и выводит результаты на экран компьютера. При этом диагностика проводится в два этапа. Первый это тестирование ДНК на варианты человеческого лейкоцитарного антигена, ассоциируемые с заболеванием, второй - анализ на антитела к глютену. Выполнение только одного из этих двух тестов может давать ложно-положительные результаты, а при совмещении точность значительно возрастает.
По мнению разработчиков, на основе тех же технологий возможно создание систем диагностики широкого круга других заболеваний - практически всех, которые можно распознать путем анализа ДНК или белковых маркеров.
http://www.lvrach.ru/news/15435099/
Дочкинамама
« Ответ #13 : 04 Июля , 2012, 00:06:05 »
Целиакия у детей – новый взгляд на старую проблему
Дочкинамама
« Ответ #14 : 04 Июля , 2012, 00:06:38 »
Продолжение.
По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации и ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, витилиго, аутоиммунного хронического активного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени [5,6].
Для установления диагноза целиакии необходимы: определение уровня антител (антиглиадиновых – АГА, к тканевой трансглутаминазе – tTG), двукратное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 12–перстной кишки с подсчетом морфометрических данных с интервалом в 1 год соблюдения строгой безглютеновой диеты, желательно определение генетической предрасположенности по системе HLA II класса. Многие годы считалось, что система HLA определяет генетическую предрасположенность у 92–95% больных целиакией, но по последним данным, доложенным Р. Тронконе (Неаполь) в Бразилии – у 40%, у остальных больных реализация заболевания происходит по другим механизмам, поэтому отсутствие генов HLA DQ2/DQ8 не указывает на отсутствие целиакии. Кроме того, отсутствие повышения уровня антител у больных в Санкт–Петербурге отмечается у 20% детей, что не позволяет исключить целиакию при нормальных значениях антител. Хочется отметить абсолютно ошибочный подход к отмену диагноза целиакии при нормальном значении уровня антител. Кроме того, необходимо учитывать, что антитела нормализуются при назначении безглютеновой диеты, поэтому их определение всегда назначается до, а не на фоне диеты.
По данным эндоскопической картины у больных целиакией преобладали проявления субатрофического дуоденита, который наблюдался у 75% детей, однако констатация даже явных изменений требует большого опыта эндоскописта именно в работе с больными целиакией. Мы часто сталкиваемся с тем, что картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Акцентуация внимания эндоскописта на подобной картине требует направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Для гистологической диагностики целиакии, во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее трейцевой связки, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела ДПК. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т.д.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из СО луковицы ДПК, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации; в ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие в СО дуоденальных (бруннеровых) желез.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего – пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для «рутинной» обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат – в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани. Неправильное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином.
Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки 12–перстной кишки у обследованных детей представлены в таблице 1.
Столь большое количество обследований необходимо, так как при целиакии ни одно обследование не является абсолютно доказательным, окончательный диагноз устанавливается только на основании комплексного обследования.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия и пр. (из–за возможности добавления муки). Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая крупы. У тяжелобольных детей лечение начинается с применения гидролизных смесей — Алфаре, Пептамен Юниора, других гидролизных смесей. Кроме диеты проводится коррекция витаминно–минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д3, проводится терапия, направленная на нормализацию полостного пищеварения, устранения дисбиоценоза кишечника.
Одной из серьезнейших проблем является медико–социальная адаптация больного. По данным анкет детей, больных целиакией, основная причина осознанного несоблюдения диеты – мнение взрослых о ненужности диеты: 77% – мнение родных, 14% – мнение друзей и подруг, чье отношение им очень важно, 7% – врач амбулаторного звена выразил сомнение в правильности диагноза стационара, 2% – сам решил, что диета не нужна. Катастрофическое положение создается в семьях, которые не могут обеспечить диету ребенку по причине нехватки средств.
Ранее, соответственно приказу Министерства Здравоохранения N117 ребенок с диагнозом «целиакия» получал статус инвалида сроком до 5 лет. В данном случае значение имел не статус, а тот уровень социальной поддержки, которое предоставляет государство ребенку, чье заболевание лечится только одним путем – дорогостоящей безглютеновой диетой. Для того чтобы быть абсолютно здоровым человеком, диету больной целиакией должен соблюдать всю жизнь и здесь возникают две очень серьезные проблемы: 1. В 15% семей не хватает денег на соблюдение диеты, то есть каждый шестой ребенок не может соблюдать диету по причине нехватки денег у родителей. 2. Для того чтобы получить статус ребенка–инвалида ребенку некоторые родители специально прекращают диету ребенку, вызывая тем самым возвращение симптомов, в том числе потерю в массе тела. Процент таких семей вычислить не представляется возможным, так как не все родители предоставляют эту информацию.
На Западе решением проблем безглютеновой диеты более 50 лет занимаются диетологи, нутрициологи, гастроэнтерологи и др. Кроме того, на уровне правительств всех стран Европы больным выделены ежемесячные дотации на безглютеновые продукты
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России. Мы надеемся, что после объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.
Литература
1. Collin P., Reunala T., Rasmussen M. High incidence and prevalence of adult celiac disease. Augmented diagnostic approach//Scand. J. Gastroenterol.–1997.–Vol. 32.–P.1129–1133.
2. Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J., et al. Prevalence of coeliac disease among children in Finland//N. Engl. J. Med.– 2003.–348.–P.2517–2524
3. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей.–М.:Медицина,2000.–631 с.
4. Ревнова М.О., Незговорова И.В. Neurologic disorders in children// CD Материалы 10 Междунар. Симпоз. по целиакии.–Париж,2002.– С.130.
5. Sategna–Guidetti C., Volta U., Ciacci C., et al. Prevalence of thyroid disorders in untreated adult coeliac disease patients and effect of gluten withdrawal: An Italian multicenter study//Amer. J. Gastroenterol.– 2001.–Vol. 96.–P.757–757.
6. O’Leary C., Walsh C.H., Wieneke P., et al. Coeliac disease and autoimmune Addison’s disease: a clinical patfall//QJM.–2002.–Vol.95.–P.79–82.V
Источник:
http://medprom.ru/medprom/531329
Дочкинамама
« Ответ #15 : 05 Июля , 2012, 00:32:07 »
http://www.nedug.ru/library/%d0%b4%d1%80%d1%83%d0%b3%d0%b8%d0%b5_%d0%bc%d0%b0%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8b_%d0%bf%d0%be_%d0%b3%d0%b0%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d1%8d%d0%bd%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b3%d0%b8%d0%b8/%d0%a6%d0%b5%d0%bb%d0%b8%d0%b0%d0%ba%d0%b8%d1%8f-%d1%81%d0%be%d0%b2%d1%80%d0%b5%d0%bc%d0%b5%d0%bd%d0%bd%d0%be%d0%b5-%d1%81%d0%be%d1%81%d1%82%d0%be%d1%8f%d0%bd%d0%b8%d0%b5-%d0%bf%d1%80%d0%be%d0%b1%d0%bb%d0%b5%d0%bc%d1%8b Целиакия – современное состояние проблемы
Введение
Целиакия - иммунозависимое заболевание, которое поражает прежде всего желудочно-кишечный тракт. Она характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки тонкого кишечника, которое может приводить к атрофии ворсинок кишечника, мальабсорбции и различным клиническим проявлениям в детском возрасте и у взрослых. Кишечные симптомы могут включать диарею, абдоминальные спазмы, боли и напряжение не леченная целиакия может привести к витаминной и минеральной недостаточности, остеопорозу и другим экстраинтестинальным проблемам.
В настоящее время достигнуты определенные успехи в понимании сущности целиакии, профилактике и лечении её проявлений путем диетических вмешательств.. Существует сильное генетическое предрасположение к целиакии, наибольший риск связан со специфическими генетическими маркерами известными как HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые присутствуют у пораженных целиакией индивидуумов. Dietary proteins present in wheat, barley, and rye, commonly known as glutens Виновные диетические белки присутствуют в пшенице, ячмене, и ржи в виде субстрата известного как клейковина. Они взаимодействуют с молекулами HLA и активируют патологический иммунный ответ слизистой оболочки и индуцируют повреждение тканей. Даже у наиболее пораженных индивидуумов отмечается ремиссия после исключения диеты из их рациона.
До настоящего времени целиакия считалась заболеванием, которое редко встречается в Соединенных Штатах. Однако исследования, которые были проведены сначала в Европе, а потом в США показали, что реальная распространенность целиакии значительно выше. Вероятно целиакией поражено три миллиона американцев (примерно 1 процент насления США), что указывает на гиподиагностку этого состояния.
Проведенная недавно идентификация аутоантигенов принимающих участие в патогенезе целиакии привела к разработке новых серологических диагностических тестов, но стратегия применения этих новых методов исслдеования до сих пор еще не определена. Эти тесты позволили выявить многих индивидуумов с неклассическими гастроинтестинальными и экстраинтестинальными симптомами.
1. Как диагностировать целиакию?
Для того чтобы сделать первый важный шаг в диагностике целиакии необходимо обратить внимание на множество разнообразных её клинических проявлений. Не существует теста который мог бы подтвердить или исключить целиакию у каждого индивидуума. Так же как существует широкий спектр клинических проявлений целиакии, так и множество лабораторных и гистопатологических проявлений этого заболевания. Сочетание клинических и лабораторных данных приводит к диагнозу целиакии.
Все диагностические тесты должны проводиться тогда когда пациент находится на диете содержащей глютен. Первый шаг на пути к диагностике целиакии это серологические тесты. Они отличаются высокой чувствительностю и специфичностью, наилучший из доступных тестов IgA античеловеческая тканевая трансглутамаза (antihuman tissue transglutaminase -TTG) и IgA эндомизиальная антительная иммунофлуоресценция (endomysial antibody immunofluorescence -EMA). По видимому эти тесты имеют одинаковую диагностическую точность (TTG – специфический белок идентифицируетмый при помощи IgA-EMA). Тест с антиаглиадиновыми антителами (Antigliadin antibody - AGA) в настоящее время более не рекомендуется вследствие своей низкой чувствительности и специфичности. Серологические тесты при целиакии у детей менее 5 лет менее надежны и могут быть менее подходящими.
Биопсия проксимальных отделов тонкого кишечника показана индивидуумам с позитивным тестом с антителами, кроме лиц с доказанным на биопсии герпетиформным дерматитом. Эндоскопического подтверждения без биопсии мало чтобы подтвердить или исключить диагноз. Эндоскопические данные недостаточно чувствительны для диагностики целиакии так как изменения носят фокальный характер поэтому должны быть проведены множественные биопсии. Биопсийный материал должен быть получен из второй части двенадцати перстной кишки и за ней. В патологическом заключении должны указываться степень гиперплазии крипт и атрофии ворсинок, а так же количество внутриэпителиальных лимфоцитов.
Некоторая степень атрофии ворсинок необходима для подтверждения диагноза целиакии. Наличие внутриэпителиальных лимфоцитов в сочетании с гиперплазией крипт без «притупления» ворсинок менее специфично. Стандартизация патологических заключений при целиакии, возможна при применении опубликованных критерией (Marsh criteria,1999). Взаимодействие между патологом и лечащим врачом может помочь сопоставить клинические данные с лабораторными результатами и клиническими особенностями. «Второе мнение» при интерпретации биопсии может потребоваться в том случае, если результаты биопсии противоречат серологическим маркерам и клиническим данным.
При согласующейся положительной серологии и результатах биопсии, может быть установлен предположительный диагноз целиакии. Окончательный диагноз диагноз устанавливается на основании исчезновения симптомов при аглиадиновой диете. Нормализация гистологических данных на фоне аглиадиновой диеты в настоящее время не является необходимым для окончательного диагноза целиакии.
В том случае, если имеются клинические симптомы и негативный серологический тест возможны три сценария:
Во первых у индивидуума имеет место селективный дефицит IgA. В том случае, если идентифицирован дефицит IgA должны быть проведены тесты IgG-TTG и IgG-EMA.
Во вторых серологический тест может быть «ложнонегативным» и должен быть повторен или должен быть проведен альтернативный серологический тест и/или биопсия тонкого кишечника.
В третьих пациента может быть не болен целиакией
В том случае, если диагноз целиакии сомнителен из-за неопределенности результатов, определение генетических маркеров (HLA гаплотипы) может разделить индивидуумов на группы высокого и низкого риска целиакии. Более 97 процентов больных целиакией имеют маркеры DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40 процентами в общей популяции. Поэтому, очень маловероятно, что индивидуум негативный по DQ2 и DQ8 страдает целиакией (очень высокая прогностическая значимость).
Нужно проявить большое терпение при выработке рекомендаций в случае позитивной серологии на целиакию и нормальных результатах биопсии. Может быть рекомендован единственный наилучший подход. Выбор включает дополнительную биопсию тонкого кишечника, периодический мониторинг серологических тестов на целиакию или пробная аглютеновая диета.
2. Какова распространенность целиакии?
Успехи в постижении мультисистемной сущности целиакии и разработка эффективных серологических тестов привела к пониманию того, что целиакия встречается гораздо чаще, чем это принято считать.
Популяционные исследования в США с применением различных комбинаций серологических тестов и биопсии тонкого кишечника свидетельствуют о том, что распространенность целиакии колеблется в пределах от 0.5 до 1.0 процента (подобные показатели отмечаются и в Европе). Эта распространенность включает индивидуумов с клиническими проявлениями и без них. В некоторых этнических группах распространенность может быть ниже, чем у кавказцев. В США имеется очень мало данных о распространенности целиакии среди различных этнических групп. Этот вопрос требует дальнейших исследований.
Обычно частота целиакии в популяциях возрастает. Родственники индивидуумов первой степени родства с гистологически подтвержденной целиакией в 4 –12 процентов случаев имеют атрофию ворсинок на биопсии. У родственников второй степени родства так же повышена распространенность, что может быть определено только серологически. Люди с диабетом первого типа имеют подтвержденную биопсией целиакию в 3 - 8 процентах случаев. Распространенность целиакии при синдроме Дауна в пределах 5 - 12 процентов. Целиакия ассоциирована и с синдромом Тернера, Вильямса, селективным дефицитом IgA deficiency и аутоиммунными заболеваниями.
3. Каковы проявления и долговременные последствия целиакии?
Целиакия традиционно определяется как гастроинтестинальное мальабсорбтивное расстройство, которое проявляется в раннем дестве после ввдения глютена. В настоящее время известно, что клинические проявления очень вариабельны, могут проявиться в любом возрасте и вовлекают многие системы органов. Задержка с установлением диагноза – обычное явление.
Так как целиакия – мультисистемное расстройство, её клинические проявления очень разнообразны.
Гастроинтестинальные расстройства могут включать диарею, потерю веса, задержку роста, рвоту, абдоминальную боль, метеоризм вздутие, анорексию и запор. Наличие ожирения не исключает диагноз.
Для целиакии очень обычно наличие экстраинтестинальных проявлений в сочетании с минимальными (или без) интестинальными симптомов. Отличительный примером является герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis) с интенсивной пруритной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей. Часто встречается железодефицитная анемия, которая может быть единственным симптомом. Другими проявлениями могут быть необъяснимо малый рост, задержка полового созревания, бесплодие, повторные выкидыши, остеопороз, гиповитаминоз, слабость, белковая и калорийная недостаточность, повторный афтозный стоматит, повышение трансаминаз и гипоплазия зубной эмали.
Целиакия может быть ассоциирована с аутоиммунными эндокринологическими расстройствами такими как тиреоидит. В дополнение упомянем о различных нервно-психических расстройствах таких как депрессия, беспокойство, периферическая невропатия, атаксия, эпилепсия с или без церебральной кальцификации, сообщают о мигренозных головных болях у лиц с целиакией.
Существует классификация субфенотипов целиакии. Для клиники полезно их опрделение. Они включают следующие:
Классическая целиакия.
Доминируют симптомы и последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
Целиакия с атипичными симптомами. Характерно доминирование экстраинтестинальных симптомов над гастроинтестинальными. Распознавания атипичных особенностей течения целиакии стало возможным вследствие новых данных о её распространенности. Так же как и в случае классической целиакии диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшении симптомов на фоне аглютеновой диеты.
Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается индивидуумам которые асимптоматичны, но имеют позитивные серологические тесты и атрофию ворсинок на биопсии. Эти индивидуумы выявляются во время скрининга групп высокого риска и атрофия ворсинок может быть случайно обнаружена при эндоскопии или биопсии проводимой по другому поводу.
Латентная целиакия определяется при позитивных серологических тестах в отсутствие атрофии ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании или без гистологических изменений.
Осложнения целиакии
Осложнения целиакии обычно появляются через много лет после начала заболевания и обычно наблюдаются у взрослых. О рефрактерной целиакии говорят при персистенции симптомов и кишечного воспаления несмотря на аглютеновую диету. Она может встречаться в контексте ульцеративного йейюнита (jejunitis) и может быть ранним проявлением интестинальной лимфомы.
Во многих исследованиях сообщается о повышенном риске не Ходжкинской лимфоме при целиакии, но часто нет различий между классической целиакией ассоциированной с лимфомой (enteropathy associated T-cell lymphoma -EATL]) и другими субтипами. EATL встречается у людей у которых диагноз установлен в детстве. Не смотря на повышение риска, лимфома остается очень редким осложнением. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что аглютеновая диета снижает риск возникновения лимфомы.
Кроме того увлеичивается риск аденокарциономы тонкой кишки и имеются некоторые данные в пользу того, что повышается риск карциономы в любом участке гастроинтестинального тракта. Частота всех причин смерти при клинически диагностированной целиакии вдвое выше, чем в контрольной популяции.
Дочкинамама
« Ответ #16 : 05 Июля , 2012, 00:32:30 »
Продолжение.
4. Кто должен быть обследован на целиакию?
На целиакию должны быть обследованы индивидуумы с гастроинтестинальными симптомами, такимми как диаррея, мальабсорбция, потеря веса и вздутие живота. Так как целиакия - мультисистемное расстройство врачи должны быть знакомы с состояниями, когда ниобходимо осбледовать на это заболевание.
Должны быть обследованы пациенты у которых по неизвестной причине наблюдается персистирующее повышение трансаминаз, задержка роста, задержка полового созревания, железодефифицитная анемия, рецидивирующая потеря массы и бесплодие.
Другие состояния при которых может понадобиться обследование включают синдром раздраженного кишечника, персистирующий афтозный стоматит, аутоиммунные заболевания, периферическая нейропатия, церебральная атаксия и гипоплазия зубнйо эмали. Несмотря на то, что у пациентов с целиакией часто встречается остеопороз, нет данных о том что среди пациентов с остеопором повышено количество случаев целиакии. Существует еще много других ассоциированных системных симпттомов, которые не специфичны для целиакии, но прикоторых может быть рекомендовано обследование на эту патологию.
Существует много популяций с повышенным риском целиакии. Они включают индивидуумов с диабетом первого типа, другими аутоиммунными эндокринопатиями, родственники больных целиакией первой и второй степени родства и лица синдромом Тернера. Индивидуумы и врачи должны учитывать повышенную распространенность целиакии в этих группах людей.
Люди с симптомами в этих популяциях должны быть обследованы на целиакию; например, индивидуумы с диабетом первого типа и необъяснимой гипогликемией. Та как современные данные не позволяют извлечь пользу из раннего выявления и лечения асимптоматичных индивидуумов, в настоящее время рутинный скрининг не может быть рекомендован, но при выявлении таких лиц с ними должна быть проведена беседа. Другая популяция с повышенным риском включает индивидуумов с синдромом Дауна и Вильямса. Когда индивидуумы из этих групп не могут объяснить симптомы, скрининг является подходящим выходом и должен быть рекомендован.
В это время, недостаточно данных чтобы рекомендовать общий скрининг популяции на целиакию.
Лица которым аглютеновая диета не позволяет дать диагностическую оценку должна быть провдена глютеновая провокация. Для тех, кто отказывается подвергаться глютеновой провокации,
отсутствие DQ2 и DQ8 может помочь исключать диагноз. Уменьшение симптомов на аглютеновой диете недостаточно для диагноза целиакии. Следует отметить, что адекватно спланированная аглютеновая диета не сказывается на состоянии питания.
5. Каково ведение больных целиакией?
Лечение целиакии должно начинаться только после верификации диагноза включая серологию и биопсию.
Лечение целиакии предусматривает пожизненную аглютеновую диету. Аглютеновая диета предусматривает исключение пшеницы, ржи и ячменя. Эти пищевые зерновые содержат пептиды глютена, который вызывает целиакию. Даже небольшие количества глютена могут принести вред. Овес вероятно безопасен для большинства пациентов с целиакией, но его применение ограничено так как возможно загрязнение глютеном во время приготовления пищевых продуктов. Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным в связи с отсутствием точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.
Ниже приводятся следующие шесть ключевых элементов лечения пациентов больных целиакией:
Консультация с опытным диетологом (Consultation with a skilled dietitian)
Образование в отношении болезни (Education about the disease )
Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (Lifelong adherence to a gluten-free diet)
Диагностика и лечение недостатка питания (Identification and treatment of nutritional deficiencies)
Доступ к группе поддержки (Access to an advocacy group)
Продолжительное наблюдение мультидисципдлинарной группой специалистов (Continuous long-term followup by a multidisciplinary team)
Знание природы целиакии в сочетании с опытом идентификации глютен-содержащих продуктов улучшает качество самолечения. Участие в группах поддержки так же эффективно для укрепления приверженности аглютеновой диете и может дать эмоциональную и социальную поддержку. Работники здравоохранения должны знать и лечить витаминную и минеральную недостаточность, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолатов, витамина B12 и жирорастворимых витаминов. Индивидуумы с недавно диагностированной целиакией должны пройти скринг на остеопороз так вероятность остеопороз выше, чем в популяции. Очень важно иметь «командный» подход к лечению. В дополнение к лечению у врача и участию в работе в местной группе поддержки необходима консультация опытного диетолога.
Пройдя процесс начальной диагностики и лечения, пациенты должны практиковать повторные визиты к врачу и диетологу для того чтобы оценить симптомы и адекватность диеты, наблюдать за осложнениями.
Во время этих посещений, работники здравоохранения могут подчеркивать пользу приверженности строгой аглютеновой диеты в течение всей жизни.
Могут применяться повторные серологические исследования для того, что бы контролировать реакцию на терапию (их полезность не доказана). Эти тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) до того как нормализуются, особенно у взрослых и могут не коррелировать с улучшением гистологической картины.
Персистирующее повышение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности аглютеновой диете или непреднамеренному употреблению глютена с пищей. В настоящее вреям не разработаны методы скрининга осложнений целиакии включая лимфому и аденокарциному тонкого кишечника.
6. Каковы рекомендации в отношении дальнейших исследований целиакии и связанных с ней состояний?
Предпринять когортное исследование для изучения естественного течения не леченной целиакии, в особенности «молчаливой» (бессимптомной) целиакии.
Определить ответ на глютеновые пептиды индивидуумов DQ2+/DQ8+ без целиакии. Определить факторы предупреждающие болезнь.
Определить факторы участвующие в возникновении целиакии у генетически чувствительных лиц.
Разработать на животных модель (модели) целиакии, что позволит выявить патогенетические механизмы.
Определить распространенность целиакии в этнических группах США.
Разработать методы профилактики целиакии. Например установить время введения злаков детям в сочетании с иммунным ответом (B-клетки и T-клетки) на глютены.
Определить взаимоотношения между целиакией и аутоиммунными и нейропсихическими заболеваниями.
Идентифицировать не-HLA генетические модификаторы которые влияют выраженность фенотипа целиакии.
Разработать неинвазивные методики определения и оценки активности целиакии.
Определить минимальную безопасную дозу глютена при целиакии.
Разработать альтернативу аглютеновую диету.
Проанализировать действенность и эффективность серологических тестов в общей популяции.
Проводить исследование скрининговых методов диагностики аденокарциономы и лимфомы.
Проанализировать пользу скрининга групп высокого риска релевантно к клинически важным последствиям.
Исследовать экономические последствия изменений здоровья при целиакии
Идентифицировать и верифицировать серологические исследования для диагностики целиакии у детей.
Исследовать качество жизни индивидуумов с целиакией.
Выводы
Целиакия – иммунопатологическое заболевание кишечника с разнообразными проявлениями. Целиакия это частое заболевание поражающее от 0.5 до 1.0 процента общей популяции Соединенных Штатов, но часто плохо диагностируемое.
В настоящее время отсутствуют специфические и чувствительные серологические тесты, которые пригодны для широкого проведения диагностических исследований.
Основным методом лечения целиакии является пожизненная аглютеновая диета, которая приводит к ремисси у большинства индивидуумов.
Классические проявления виде диарреи и мальабсорбции менее часты и количество атипичных (бессимптомных) форм возрастает. Большинство пациентов наблюдаются медицинскими работниками первого звена и широким спектром специалистов. В связи с этим, крайне необходимо повышение настороженности в отношении этого заболевания.
Необходимо образование врачей, лицензированных диетологов и других работников здравоохранения.
Группа экспертов рекомендует следующее:
Образование врачей, диетологов, медсестер и общественности в отношении целиакии проводить путем инициативы транснационального института здоровья (trans-National Institutes of Health -NIH) во главе с национальным Институтом Диабета, Пищеварительных и Почечных Болезней (NIDDK) ) в ассоциации с Центром по контролю и предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention).
Стандартизация серологических тестов и патологических критериев диагностики целиакии.
Принятие стандартного определения аглютеновой диеты основанного на объективных доказательствах таких как были разработаны Американской диетической ассоциацией (American Dietetic Association).
Разработка адекватных тестов на глютен в пище и определение стандартов аглютеновых продуктов в США на основе стандартной маркировки продовольствия.
Создание федеральных обществ целиакии, группы лиц заинтересованных в целиакии, индивидуумов с целиакией и их семей, врачей, диетологов и других работников здравоохранения для продвижения в образовании, исследованиях и поддержки пациентов с целиакией.
Группа разработчиков консенсуса
Charles O. Elson, M.D. Panel and Conference Chairperson, Professor of Medicine and Microbiology,Vice Chair for Research,Department of Medicine University of Alabama at Birmingham,Birmingham, Alabama
Martha Ballew, M.Ed., R.D., CNSD, LDN Pediatric Nutrition Support Dietitian,Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ Nutrition Services, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee
John A. Barnard, M.D. ,Professor of Pediatrics Divisions of Molecular Medicine and Gastroenterology, The Ohio State University College of Medicine and Public Health,Vice President of Scientific Affairs and Director of Center for Cell and Vascular Biology,Columbus Children’s Research Institute, Columbus, Ohio
Steven J. Bernstein, M.D., M.P.H. Associate Professor of Internal Medicine, Associate Research Scientist of Health,Management and Policy, University of Michigan,Research Scientist,Center for Practice Management and Outcomes Research,Ann Arbor VA Healthcare System,Ann Arbor, Michigan
Irene J. Check, Ph.D., D(ABMLI) Professor of Pathology The Feinberg School of Medicine,Northwestern University, Director, Clinical Pathology Division,Department of Pathology,Evanston Northwestern Healthcare, Evanston, Illinois,Mitchell B. Cohen, M.D. Professor of Pediatrics, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati,Cincinnati, Ohio
Sara Fazio, M.D. Vice Chair, Core I Medicine Clerkship Committee, Harvard Medical School Division of General Internal Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center,Boston, Massachusetts
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
Дочкинамама
« Ответ #17 : 30 Июля , 2012, 17:48:02 »
Состояние печени и желчевыводящих путей при целиакии у детей
http://www.lvrach.ru/2011/02/15435127 Состояние печени и желчевыводящих путей при целиакии у детей
В. А. Калинцева Л. В. Бубнова С. В. Бельмер Ю. Г. Мухина
Целиакия — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Последний носит универсальный характер: при целиакии нарушается кишечное всасывание всех пищевых составляющих, включая белки, жиры, углеводы, витамины и минералы.
При этом повреждение слизистой оболочки тонкой кишки обратимо, и ее состояние восстанавливается после исключения из питания содержащих глютен продуктов. Распространенность целиакии в мире чрезвычайно высока, составляя в странах Европы и Северной Америки 1:100–1:500. Многочисленные исследования в области изучения патогенеза целиакии пока не прояснили всех его деталей, в т. ч. причины полисистемных нарушений. В то же время давно замечено, что при этом заболевании в патологический процесс вовлекаются практически все системы. Так, при целиакии с высокой частотой наблюдается поражение печени, которое отличается значительным разнообразием механизмов ее повреждения и вариантов клинических проявлений.
У детей с целиакией достаточно часто можно определить изолированное повышение активности трансаминаз в крови, а также признаки холестатического синдрома. Аутоиммунное повреждение печени у детей может иметь выражение в виде аутоиммунного гепатита, реже — первичного билиарного цирроза печени, много реже — склерозирующего холангита. В подавляющем большинстве случаев при соблюдении безглютеновой диеты и проведении соответствующей терапии происходит нормализация состояния печени.
Впервые сообщение о возможной ассоциации целиакии и заболеваний печени было представлено медицинской общественности в 1977 году D. J. Pollock, сделавшем свои выводы на основании наблюдений за группой пациентов с общим диагнозом «мальабсорбция» [1]. Из пяти больных с подтвержденной целиакией у двух был выявлен хронический гепатит, причем один из этих двух случаев завершился формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Дальнейшие наблюдения и серьезные научные исследования подтвердили связь между целиакией и риском поражения печени.
Механизмы вовлечения печени в патологический процесс при целиакии до конца не изучены, однако могут быть представлены следующим образом.
1. Мальабсорбция приводит к дефициту в организме энергетического и пластического материала и перестройке обмена веществ. Следствием белковой и энергетической недостаточности является снижение синтетических функций печени, нестабильность клеточных мембран гепатоцитов, развитие жирового гепатоза (стеатоза). Нарушение контроля над образованием и элиминацией свободных радикалов в клетках приводит к активации перекисного окисления липидов (оксидативному стрессу, в англоязычной терминологии), разрушению клеток и переходу стеатоза в стеатогепатит с последующей активацией фибробластов и формированием фиброза.
2. Аутоиммунное поражение печени при целиакии может быть обусловлено несколькими механизмами. Во первых, образованием неспецифических для органов желудочно-кишечного тракта антител, в первую очередь, к тканевой трансглутаминазе-2. По данным I. R. Korponay Szabo и соавт. [2] в биоптатах печени с активной целиакией были обнаружены депозиты антител IgA к тканевой трансглутаминазе-2. Данный фермент является весьма распространенным в тканях человека, играя важную роль в процессах регуляции клеточного цикла, пролиферации, дифференцировки, апоптоза, а также взаимодействии между клетками и внеклеточным матриксом, включая ремоделирование и стабилизацию последнего. Антитела к тканевой трансглутаминазе-2 нарушают взаимодействие клеток и матрикса и клеток между собой, способствуя их повреждению.
Другой механизм связан с образованием специфических антител к гепатоцитам у лиц, генетически предрасположенных к аутоиммунным процессам. Предрасполагающими факторами могут быть генетические особенности, связанные, в частности, с генами главного комплекса гистосовместимости II класса. Показано, что к аутоиммунному гепатиту предрасполагают гаплотипы HLA A1 B8 DR3 и HLA DR4, сходные с таковыми при целиакии.
В третьих, повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника способствует поступлению в организм антигенов и инфекционных агентов, вызывающих реакцию со стороны иммунной системы, сенсибилизацию и возможность неспецифического повреждения органов или перекрестных реакций.
По данным T. Lindberg и соавт. дисфункция печени наблюдается не только при целиакии, но также и у детей с энтеропатией в связи с непереносимостью коровьего молока [3], что по мнению авторов обуславливается неспецифическими механизмами, в т. ч. повышенной кишечной проницаемостью. По мнению F. Brazier и соавт. причиной склерозирующего холангита при целиакии является повышенная проницаемость кишечника, открывающая доступ антигенов и инфекционных агентов к билиарному тракту [4]. В то же время в исследовании M. T. Bardella и соавт. корреляции между гистологическими изменениями в кишке и дисфункцией печени выявлено не было [5].
1. Инфекционное поражение органов возможно в условиях сниженного питания и ослабления специфических и неспецифических защитных механизмов, включая повышенную проницаемость слизистых оболочек.
2. Токсическое поражение печени, возможно, связано как с действием эндогенных веществ, так и поступающих извне.
3. Нарушения микроциркуляции в печени, как проявление микроциркуляторных расстройств в организме в целом, особенно в случаях выраженной дегидратации.
4. Нарушения функции билиарного тракта, в первую очередь, связанные с нарушениями ее регуляции со стороны тонкой кишки.
Следует также отметить, что тесная патогенетическая связь между целиакией и поражением печени подтверждается высокой эффективностью в отношении последних строгого соблюдения безглютеновой диеты.
Большинство исследований состояния печени при целиакии, проведенных во всем мире, касались взрослых пациентов. Исследований, проведенных среди больных целиакией детей, не столь много, но они тоже есть [6–9, 12–17].
Поражение печени при целиакии может быть представлено различными вариантами.
Наиболее часто наблюдается изолированное повышение активности печеночных трансаминаз, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ), впервые описанное B. Hagander и соавт. в 1977 году [10]. По результатам проведенного J. M. Duggan и A. E. Duggan метаанализа среди 591 взрослого пациента повышение активности трансаминаз было выявлено у 248. В дальнейшем на фоне соблюдения безглютеновой диеты нормализация показателей наступила у 115 из 130 больных, за которыми велось наблюдение в течение одного года и более [11]. В целом, по данным различных авторов, до 47% больных целиакией обнаруживают высокий уровень печеночных трансаминаз в крови. Важно, что в подавляющем большинстве случаев соблюдение безглютеновой диеты приводит к нормализации названных показателей [11, 12]. Интересно, что среди пациентов с необъяснимым повышением транс-аминаз целиакия выявляется примерно в 10% случаев [13, 14].
Биопсию печени при целиакии проводят относительно редко, если отсутствуют какие-либо серьезные к тому показания. В одном из исследований был проведен анализ результатов 37 биопсий, среди которых в 5 случаях была выявлена нормальная гистологическая картина, в 25 случаях — неспеци¬фические изменения, у 5 пациентов — хронический активный гепатит и в одном случае — первичный склерозирующий холангит (в этом случае целиакия сочеталась с неспецифическим язвенным колитом) [15]. В ряде работ сообщается о возможности выявления у больных целиакией цирроза печени [16], склерозирующего холангита [15, 16], жирового гепатоза [16–18], гепатоцеллюлярной карциномы [8] и аутоиммунного гепатита [15, 16, 19, 20].
Ассоциация между целиакией и первичным билиарным циррозом печени была впервые описана в 1978 году R. F. Logan и соавт. [21]. В дальнейшем в ряде исследований была показана высокая частота выявления первичного билиарного цирроза печени при целиакии [15, 16, 18, 21], причем многие авторы отмечают улучшение состояния больных при соблюдении безглютеновой диеты.
Используя базы данных системы здравоохранения Великобритании, A. Lawson и соавт. проанализировали течение целиакии у 4732 больных в сравнении с 23 620 сопоставимыми по полу и возрасту здоровыми лицами [22]. Была показана высокая распространенность первичного билиарного цирроза печени у взрослых, больных целиакией (0,17% по сравнению с контрольной группой — 0,05%, odds ratio 3,63 (95% доверительный интервал: 1,46–9,04)). Другими словами, по результатам приведенного исследования вероятность первичного билиарного цирроза печени при целиакии в 3 раза выше, чем в популяции.
Обобщая данные различных авторов, можно считать, что частота целиакии при первичном билиарном циррозе составляет 0–7%, а цирроза печени при целиакии 0–3%. Риск цирроза печени при целиакии в 3–4 раза выше, чем в популяции [23].
Ассоциация целиакии и первичного склерозирующего холангита впервые была описана в 1988 году J. E. Hay и соавт. [44] на примере трех пациентов с диареей и стеатореей. У двоих из них был также язвенный колит. Частота целиакии среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом составляет по данным различных авторов 0–2,6% [24–26]. У детей ассоциация целиакии и склерозирующего холангита описана в единичных случаях.
Риск аутоиммунного гепатита при целиакии в 6 раз превышает таковой в общей популяции [23]. Частота целиакии при аутоиммунном гепатите составляет 4% как у взрослых [19], так и у детей [27].
Ассоциация целиакии и аутоиммунного гепатита у детей изучалась в Италии в мультицентровом исследовании [28], в которое вошло 909 пациентов с целиакией, из которых аутоиммунный гепатит был выявлен у 1,1% больных. В другом исследовании [29] было проанализировано клиническое течение 14 случаев сочетания целиакии и аутоиммунных заболеваний печени у детей: у 11 больных имел место аутоиммунный гепатит, у одного — аутоиммунный склерозирующий холангит и у двух — синдром перекреста (overlap syndrome).
Значение целиакии для развития печеночной недостаточности до конца не ясно. В исследовании, проведенном в Финляндии [16], в которое вошли 185 взрослых пациентов, ожидающих трансплантацию печени, целиакия была выявлена у 8 (4,3%). При этом у четырех из выявленных больных целиакией наступило значительное улучшение состояния после назначения безглютеновой диеты и трое из них были в конечном итоге даже сняты с листа ожидания трансплантации. Сходное наблюдение приводят V. Ojetti и соавт. [30], описывая 28 летнюю женщину с острой печеночной недостаточностью неясного происхождения, у которой была выявлена целиакия в ходе подготовки к трансплантации печени. Назначение безглютеновой диеты привело к быстрому улучшению состояния. Аналогичные наблюдения случаев цирроза печени описаны и у детей [31].
Жировой гепатоз при целиакии описан многими авторами [17, 32], причем улучшение наступает уже через год соблюдения безглютеновой диеты.
Также описаны отдельные случаи аутоиммунного холангита при целиакии [33, 34]. Описаны случаи ишемии печени и васкулита при целиакии, а также необычный случай Бадди–Киари-подобного синдрома у детей с целиакией из Алжира и Туниса. У трех взрослых пациентов описана обструкция печеночной вены [12]. Описаны гепатоцеллюлярная карцинома и лимфома, как наиболее частые опухоли, встречающиеся при целиакии [12].
Дочкинамама
« Ответ #18 : 30 Июля , 2012, 17:49:00 »
Состояние печени и желчевыводящих путей при целиакии у детей. Продолжение.
Дочкинамама
« Ответ #19 : 29 Августа , 2012, 01:20:58 »
Дети с недоразвитием эмали зубов чаще страдают непереносимостью глютена (целиакией). Такой вывод сделали в результате недавно проведенного исследования египетские ученые.
Дочкинамама
« Ответ #20 : 17 Октября , 2012, 14:58:55 »
Вакцина от глютеновой болезни прошла первую фазу клинических испытаний
2011-05-13 23:42:00
Новости
Первая в мире вакцина от целиакии - Nexvax2 -продемонстрировала многообещающие результаты в ходе первой фазы клинических испытаний. В процессе испытаний оценивались безопасность, переносимость и биоактивные свойства Nexvax2, которая была разработана сотрудниками отделения иммунологии Медицинского исследовательского института Уолтера и Элизы Холл (Австралия). Как указывают создатели вакцины, ее назначение - избавить пациентов от чувствительности к трем пептидам глютена, которые ранее были идентифицированы в качестве токсичных для страдающих целиакией. Испытания показали, что Nexvax2 является безопасной для применения и хорошо переносится, а также оказывает желаемое биологическое действие на пациентов с глютеновой энтеропатией. По оценкам авторов, вакцина будет применимой для лечения примерно 90% случаев глютеновой болезни генотипа DQ2.
При испытаниях оценивался эффект от еженедельных инъекций Nexvax2, вводимых на протяжении трех недель пациентам с целиакией, находящимся на строгой безглютеновой диете. При введении высших доз у некоторых пациентов возникали желудочно-кишечные симптомы, схожие с появляющимися после употребления в пищу глютеносодержащих продуктов. По мнению авторов, это указывает, что в вакцине используются верные пептиды, способные со временем помочь избавиться от чувствительности к глютену.
http://www.lvrach.ru/news/15434811/
Дочкинамама
« Ответ #21 : 17 Октября , 2012, 15:39:11 »
Тоже через автопереводчик: "Клейковина" - это глютен
Связь Между Клейковины и Иммунной Реакции, Выявленные для HLA-DQ8
Целиакия
КЕМБРИДЖ, Массачусетс, 11 октября 2012 года - связь между клейковины и иммунной системы
буквально визуализировалось в новые исследования, опубликованные сегодня в ведущих научных журналов,
Иммунитет. Открытие совместной работы исследовательских групп в Австралии,
Нидерланды и ImmusanT Inc. в Кембридже, штат Массачусетс, возглавлял профессор Джейми
Rossjohn и доктор Хью Рид в университете Монаш, доктор Боб андерсон из ImmusanT и
Профессор Фриц Нето в университете Лейдена.
Использование рентгеновской кристаллографии позволило исследователям, чтобы визуально определить, как Т-клеток.
взаимодействовать с высоким содержанием клейковины, что вызывает целиакия у пациентов, которые имеют DQ8 восприимчивость гена,
тем самым давая понять, как целиакия патологии срабатывает. Около половины
население генетически предрасположенных к целиакия, потому что они переносят иммунный ответ
гены HLA-DQ2 или HLA-DQ8. По крайней мере, один на 20 человек, которые несут HLA-DQ2 и в одной
150 кто HLA-DQ8 развивать целиакия, но и люди с другими версиями HLA-DQ
гены защищены.
Это привело исследователей к вопросу, как иммунная система чувства клейковины.
“Это первый раз, что тонкостях взаимодействия между клейковины и двух белков,
инициации иммунного ответа были представлены на суб-молекулярном уровне. Это является важным
прорыв для целиакия и аутоиммунные заболевания”, - заявил профессор Джейми Rossjohn,
Национального Здравоохранения и Медицинских Исследований Парень, Monash University.
Это центральное событие в целиакия-научный и коммерческий интерес. ImmusanT -
в настоящее время разрабатывает анализ крови и терапевтическая вакцина, Nexvax2 о, для больных с целиакией
болезни, которые несут HLA-DQ2. Nexvax2 использует три клейковины пептидов широко признана
глютен-реактивных Т-клеток. Nexvax2 предназначен для восстановления иммунной толерантности к глютену и позволяют
пациентам вернуться к нормальной диете, включая клейковины.
Будущие исследования будут расследовать ли Т-клеточной активации по глютена у больных с HLA-DQ2
ниже аналогичных принципах.
Доктор Боб андерсон, Главный Научный Сотрудник ImmusanT прокомментировал“, Потому что теперь мы знаем,
клейковины, пептиды, ответственных за целиакия, это уникальная возможность задавать вопросы
молекулярных событий, ведущих к самоубийственной иммунного ответа.”
“ImmusanT и его сотрудниками, продолжать раскрыть новые идеи, чтобы углубить наше
понимание механизмов иммунитета в целиакия”, - сказал Лесли Уильямс, исполнительный директор и
Президент ImmusanT.
Эта работа была поддержана австралийский Исследовательский Совет Связь грант и ImmusanT.
О Целиакия
Целиакия-наследственная аутоиммунное расстройство, которое влияет на пищеварительный процесс
тонкой кишки. Когда человек с целиакией потребляет клейковина, белок содержится в пшенице,
рожь и ячмень, иммунная система человека реагирует на запуск Т-клетки для борьбы с
обидеть белков, повреждение тонкого кишечника и тормозит всасывание важных
питательных веществ в организме. В отсутствие каких-либо лекарственной терапии, единственный вариант для приблизительно 1
процентов мирового населения, целиакия-на клейковины от диеты.
Соответствие зачастую является сложной и почти половина людей на строгом ликвидации диеты еще
остаточные повреждения в тонком кишечнике.
Недиагностированными, целиакия является одной из основных причин низкого общеобразовательного уровня и неудачи
чтобы процветать в детей. Нелеченные заболевания у взрослых связаны с повышением риска переломов
и остеопороз, проблемы во время беременности и родов, невысокого роста, зубной эмали
гипоплазия, дерматит, рецидивирующий стоматит и рака.
О ImmusanT Inc.
ImmusanT-непубличные биотехнологическая компания, специализирующаяся на восстановлении толерантности клейковины
целиакия путем использования новых открытий в иммунологии, которые направлены на улучшение диагностики и
лечение и возвращение пациентов к нормальной диете, крепкого здоровья и улучшение качества жизни. В
компания развивается Nexvax2
®
, терапевтическая вакцина для целиакия, и спутник
диагностика и мониторинг инструмента для улучшения целиакия управления. ImmusanT целевой
иммунотерапия открытие платформы могут быть применимы к различным эпитоп-специфические аутоиммунные
заболеваний. Более подробную информацию можно найти на
www.ImmusanT.com .
http://www.immusant.com/wp-content/uploads/2011/06/ImmusanT-Monash-PR-FINAL_10.11.12.pdf
Дочкинамама
« Ответ #22 : 26 Декабря , 2012, 20:00:26 »
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ И ЦЕЛИАКИЯ
Репин А.А., Литвиненко А.К., Полянский Л.П., Веденеева С.В.
Областной клинический диагностический центр,
городская больница №24, Нижний Новгород, Россия
Цель – изучить частоту целиакии у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом.
Материалы и методы. Обследовано 16 человек (6 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет с рецидивирующим афтозным стоматитом. Пациенты направлялись на обследование стоматологом или активно выявлялись на приёме у гастроэнтеролога. В клинической картине у 8 человек имелись проявления энтеропатии: хроническая диарея, повышенное газообразование в кишечнике и урчание, боли в животе. У 2 человек отмечалась признаки гиполактазии. 3 пациента страдали анемией, у одной пациентки выявлен синдром поликистозных яичников и у одного дефицит массы тела. У 6 человек имелись проявления желудочной диспепсии. Всем пациентам в крови определялись антитела к глиадину и/или антитела к тканевой трансглютаминазе в IgA и IgG. Лицам с повышенным уровнем любых указанных антител, а также всем остальным согласившимся больным проводилась биопсия слизистой оболочки в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим исследованием для подтверждения целиакии.
Результаты. Повышенный уровень антител к глиадину и/или антител к тканевой трансглютаминазе в IgA и IgG был выявлен у 6 человек, при этом они оказались повышенными у 3 больных целиакией, морфологические признаки которой выявлены у 4 человек (1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 35 до 42 лет). У 3 человек целиакия имела атипичное течение, т.е. протекала практически без симптомов энтеропатии с различными внекишечными проявлениями: анемией, экземой, холестерозом желчного пузыря.
Выводы. Частота целиакии у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом по данным настоящего исследования составила 25%. В большинстве случаев целиакия у этой категории больных протекает атипично, т.е. с внекишечными проявлениями. Всех лиц с рецидивирующим афтозным стоматитом необходимо направлять к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования на целиакию.
http://www.liver.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=2550:2012-12-06-08-02-23&catid=10:-16-&Itemid=5
Дочкинамама
« Ответ #23 : 13 Января , 2013, 22:30:54 »
Нефропатии при целиакии
А. В. Малкоч С. В. Бельмер
#08/12 Симпозиум Уронефрология
Почки могут вовлекаться в патологический процесс при целиакии как в связи с тяжелыми метаболическими нарушениями, так и в качестве ассоциированного заболевания. Так, в масштабном когортном исследовании J. F. Ludvigsson с соавт., в которое вошли 14 336 больных целиакией (диагноз был поставлен в 1964–2003 гг.) и 69 875 лиц без целиакии (группа сравнения), был показан повышенный риск развития у больных целиакией хронического гломерулонефрита, а также относительно высокая частота случаев, потребовавших проведения гемодиализа и трансплантации почки. При этом из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типов [15]. В 2003 году U. Peters и соавт. [19] представили данные о более высокой смертности от болезней мочевыводящей системы и нефритов среди больных целиакией (стандартизированный уровень смертности составил 2,7 и 5,4 соответственно), по сравнению с популяцией в целом. С другой стороны, у больных с первичным гломерулонефритом часто обнаруживается увеличение интраэпителиальных Т-лимфоцитов в слизистой оболочке тонкой кишки, а также повышение проницаемости эпителиального барьера, наблюдающееся и при целиакии [21]. Данное наблюдение указывает на некоторую общность патогенетических механизмов при рассматриваемых заболеваниях, а следовательно, на возможность их ассоциации.
IgA-нефропатия при целиакии
Интерес гастроэнтерологов и нефрологов к сочетанию целиакии и IgA-нефропатии значительно вырос в последние годы. В многочисленных исследованиях, посвященных данной проблеме, антиглиадиновые IgA-антитела были выявлены у значительного числа (70–100%) больных IgA-нефропатией [11, 14, 18, 20]. В то же время типичная целиакия обнаруживается у 3–4% этих больных [5, 11].
Развитие IgA-нефропатии при целиакии непосредственно связано с глютен-опосредованным поражением кишечника, однако тонкие механизмы данного процесса остаются неясными. Хотя у пациентов с IgA-нефропатией частота выявления в крови IgA-антител к пищевым антигенам незначительно выше таковой в популяции, однако частота выявления IgA-антител к глиадину всегда значительно повышена [7].
Установлено, что пероральная иммунизация мышей глиадином способствует отложению депозитов IgA в мезангии почек, причем IgA способны фиксироваться на мезангиальных клетках с помощью опосредованных глиадином лектиновых связей [6].
Лектины представляют собой класс белков, способных быстро, избирательно и обратимо связываться с сахарами. Лектины содержатся во многих продуктах животного и растительного происхождения, а также в бактериях и вирусах, не разрушаются полностью при кулинарной обработке и могут обнаруживаться в неизмененном виде в крови.
Лектины способны образовывать обратимые связи с олигосахаридами, в т. ч. с остатками галактозы и N-ацетил-галактозамина цепей, формирующих IgA [12, 24]. Показано образование комплекса глиадина и его лектиновой фракции с полимерным IgA in vitro. В эксперименте на мышах было установлено, что введение в аорту комплекса лектин-IgA приводит к формированию содержащих IgA-мезангиальных депозитов [8].
Лектиновый механизм играет важную роль в формировании мезангиальных депозитов при целиакии. В культуре ткани было показано, что глиадин фиксируется на изолированных клубочках мышей, причем введение в среду сахаров, конкурирующих за образование связей с лектинами, предотвращало данный феномен. При этом глиадин играет важную связующую роль в отношении IgA в данном депозите [3].
R. Coppo и соавт. предположили, что глиадин может играть роль как пищевого антигена, так и энтеротоксичного лектина. В эксперименте они показали, что у мышей, которые получали в питание глиадин, значительно чаще выявляются мезангиальные депозиты, содержащие IgA (но не IgG) [6].
Однако эффект глиадина нельзя объяснить только лишь его свойствами как лектина. В том же исследовании было показано, что питание мышей соей, обладающей высокой лектиновой активностью, к формированию мезангиальных депозитов не приводит. Они также не выявили и повышения кишечной проницаемости у больных с IgA-нефропатией.
Тем не менее, глиадин играет важную, если не ключевую роль в формировании мезангиальных IgA-депозитов у больных целиакией. Было показано, что эти комплексы стимулируют продукцию мезангиальными клетками фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и снижают продукцию простагландина Е2 (ПГЕ2), способны активировать оксидативный метаболизм лейкоцитов, их цитотоксичность и хемотаксис. Более того, безглютеновая диета у больных с IgA-нефропатией способствует снижению циркулирующих иммунных комплексов в крови, а также уровня IgA к пищевым антигенам и снижению выраженности протеинурии [6].
Дисметаболические нефропатии при целиакии
Нарушения процессов всасывания в тонкой кишке могут быть серьезной причиной дисметаболической нефропатии (в т. ч. оксалатной). Канальцевые дисфункции с гиперфосфатурией, оксалурией, цистинурией, а также рахитоподобным синдромом у больных целиакией детей известны относительно давно [2]. В работе Т. И. Корневой и соавт., в частности, у детей с целиакией были описаны нарушения канальцевого транспорта цистина и обмена триптофана, повышение экскреции с мочой аминоазота, белка, углеводов [1].
Неспецифическим фактором, способствующим формированию дисметаболической нефропатии при целиакии, является диарея. С одной стороны, диарея приводит к потере жидкости и уменьшению объема мочи с повышением ее концентрации, а с другой стороны — к нарушению обмена бикарбонатов, развитию ацидоза и закислению мочи, что снижает растворимость солей, способствуя кристаллурии.
Нарушение всасывания жирных кислот и кальция приводит к образованию кальциевых мыл, а не оксалата кальция (как это наблюдается в норме), в результате чего более растворимые оксалаты интенсивно всасываются в толстой кишке, поступают в кровь и в повышенных количествах оказываются в моче. Данный механизм, видимо, играет ключевую роль в развитии оксалатной кристаллурии. В ряде исследований было показано, что данный механизм начинает действовать при фекальной потере липидов свыше 20 г в сутки, а основным местом всасывания оксалатов является толстая кишка [10, 22]. Причем была выявлена линейная зависимость между выведением жира со стулом и содержанием оксалатов в моче. Интересно, что ограничение кальция в питании ведет к увеличению экскреции оксалатов с мочой, что указывает на важное значение формирования оксалатов кальция в кишечнике для ограничения их всасывания [23].
В экспериментальных исследованиях было показано, что оксалаты могут всасываться пассивно во всех отделах кишечника, причем этот процесс в значительной степени связан с проницаемостью кишечной стенки. Желчные кислоты (дезоксихолевая кислота) и жирные кислоты (олеиновая кислота) в эксперименте повышают проницаемость как тонкой, так и толстой кишки, одновременно повышая всасывание оксалатов [4, 9]. В тонкой кишке человека всасывание оксалатов обусловлено также активным транспортом, опосредованным белком SLC26A6, общим транспортером органических анионов.
В кишечнике всасывается 3–8% оксалатов пищи, что составляет примерно 150–250 мг в день. Стимулирует всасывание оксалатов присутствие в просвете лактата, никотината, короткоцепочечных жирных кислот. Кальций и магний связывают оксалаты в кишечнике, причем кальций — в большей степени, чем магний. Также в значительной степени оксалаты связываются пищевыми волокнами [16].
Особую роль в метаболизме оксалатов играет кишечная микрофлора, в частности, грамотрицательный микроорганизм Oxalobacter formigenes, облигатный анаэроб, обитающий в толстой кишке. Для обеспечения его энергетического метаболизма требуются углеводы и обязательно оксалаты. При этом метаболизм оксалата усиливается в кислой среде. На первом году жизни наблюдается увеличение численности популяции O. formigenes, в 6–8 лет он обнаруживается практически у всех детей, а у взрослых — в 60–80% случаев. Активно утилизируя оксалаты, он уменьшает их содержание в кишечном содержимом, снижая его поступление в организм из толстой кишки [17].
Связь O. formigenes с особенностями метаболизма оксалатов у больных и здоровых лиц была показана во многих исследованиях. В частности, у лиц, у которых данный микроорганизм отсутствовал в кишечном микробиоценозе, экскреция оксалатов с мочой достоверно выше, по сравнению с лицами, чей кишечник им заселен. При этом среди лиц с оксалурией O. formigenes выявляется не более чем в 45% случаев [13, 25]. Следовательно, отсутствие в толстой кишке O. formigenes является определенным фактором риска развития оксалурии.
Однако утилизировать оксалаты способен не только O. formigenes. Лактобактерии, энтерококки, эубактерии также их метаболизируют, однако низкая концентрация оксалатов не является критической для их жизнедеятельности [26].
Таким образом, нарушения кишечного микробиоценоза, развивающиеся при целиакии, также способны привести к увеличению поступления в организм оксалатов. Следует отметить также, что при целиакии наблюдается нестабильность клеточных мембран, обусловленная белково-энергетической недостаточностью. При этом с мочой увеличивается экскреция метаболитов фосфолипидов, у 2/3 детей выявляется фосфатная кристаллурия и у 1/2 — оксалатная.
Наконец, нарушение всасывания витаминов, в частности, витаминов группы В (в первую очередь, витамина В6), приводит к нарушению обмена глицина и глиоксиловой кислоты, способствуя повышенному экзогенному синтезу и экскреции оксалатов.
Метаболические механизмы нарушения функции почек при целиакии
Метаболические нарушения при целиакии, включая белково-энергетическую недостаточность и нарушения водно-электролитного обмена, неспецифическим образом могут влиять на функцию почек. Механизмы этих нарушений можно представить следующим образом:
Дефицит энергетического материала (углеводов и жиров).
Дефицит белков как пластического материала.
Снижение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации в результате:
уменьшения объема циркулирующей жидкости (из-за диареи);
спазма периферических сосудов на фоне уменьшения объема циркулирующей жидкости;
сгущения крови.
Гипоксия почки как результат снижения почечного кровотока.
Результатом перечисленных выше механизмов является нарушение функции почек различной степени выраженности от транзиторных до тяжелой почечной недостаточности. К счастью, последняя, следует отметить, при целиакии наблюдается редко.
Диарея, независимо от ее происхождения, способна вызвать каскад неспецифических изменений водно-электролитного обмена, порой тяжелых и угрожающих жизни.
Простое ускорение моторики кишечника неизбежно приводит к потере значительного количества жидкости и электролитов, пропорционально их содержанию в том или ином отделе пищеварительного тракта. Помимо воды, в значительной степени теряются натрий, калий и бикарбонаты. Потери усугубляются при увеличении потока воды и электролитов при осмотической или секреторной диарее. В результате этого развивается изотоническая и в дальнейшем гипотоническая дегидратация организма.
Общая стратегия организма при диарее заключается в восстановлении объема воды и натрия в организме путем уменьшения их потери через почки. Реализуется это снижением процесса почечной фильтрации и повышением реабсорбции. Кроме того, происходит централизация кровообращения за счет ограничения доступа жидкости к периферическим тканям.
Снижение объема циркулирующей жидкости могло бы задействовать еще один компенсаторный механизм: повышение онкотического давления крови вследствие относительного увеличения концентрации белка (уменьшение объема жидкости без изменения количества белка) и выход жидкости из интерстициального пространства в сосуды. Однако при целиакии имеет место гипопротеинемия, в связи с чем этот механизм оказывается недееспособным.
Принципы терапии нефропатий при целиакии
Поражения почек при целиакии носят вторичный характер, поэтому эффективное ее лечение является основой успешной терапии нефропатий.
Течение и прогноз IgA-нефропатии напрямую связан с активностью целиакии, и контроль над ней позволяет добиться контроля над течением нефропатии. Непосредственное лечение IgA-нефропатии, при необходимости, осуществляется по общепринятым схемам. По достижении ремиссии заболевания больные должны находиться под наблюдением нефролога с контролем основных показателей не реже 2–4 раз в год и при возникновении интеркуррентных заболеваний.
Лечение больных с оксалатной нефропатией включает диетический и водный режим, медикаментозную терапию.
Назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на тубулярный аппарат. Необходимо исключить экстрактивные мясные блюда, богатые оксалатами щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад и др. «Подщелачивающий» эффект оказывают курага, чернослив, груши.
Важно обеспечить высокожидкостной режим, до 2 л в сутки, с обязательным употреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и уменьшения склонности к кристаллообразованию. Из минеральных вод используются воды типа «Славяновской» и «Смирновской» по 3–5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год.
Медикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты (витамины А, Е, В6, Ксидифон, Димефосфон, Цистон, магния оксид или комбинированный препарат Магне В6 и др.). Лечение должно быть упорным и длительным.
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук, доцент
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
http://www.lvrach.ru/2012/08/15435496/
Дочкинамама
« Ответ #24 : 07 Июня , 2013, 23:50:36 »
Эпидемиология целиакии: факты и выводы
С. В. Бельмер
#01/13 Педиатрия Симпозиум
Взгляды на распространенность целиакии, непереносимости злакового белка глютена, претерпели значительные изменения за годы ее изучения. Вплоть до 70-х годов прошлого века целиакия считалась редким заболеванием. В дальнейшем стало очевидным, что она встречается намного чаще, чем это ранее предполагалось. Оказалось, что случаи, диагностируемые на основании клинических данных, составляют лишь малую часть от всех больных целиакией, в то время как большую часть составляют атипичные и латентные формы, выявляемые путем специальных исследований, в первую очередь в группах риска.
Первоначально рассчитанная эмпирически на основании клинических данных частота заболевания представлялась приблизительно как 1 случай на 3000–10 000 человек. Однако после систематического массового обследования населения она была определена значительно более высокой, чем считалось ранее (табл. 1). Представленные сводные таблицы составлены по данным большого количества исследований со всего мира [1–8].
По данным исследования, проведенного в Бельгии S. Vijgen и соавт., распространенность антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе в крови детей без дефицита IgA (n = 1136) составляет 1:114, а сочетание антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизийных антител класса IgA в той же популяции — 1:284 [10].
По данным L. Greco и соавт. в ближайшие 10 лет население в странах Средиземноморья достигет примерно миллиарда человек, среди которых будет около 120 миллионов детей. Предполагаемое число диагностируемых случаев целиакии к 2020 году составит примерно 5 миллионов (1 миллион детей) с ростом распространенности заболевания примерно на 11%, по сравнению с 2010 годом. При этом у 550 000 взрослых больных и у 240 000 детей будут наблюдаться формы заболевания с теми или иными симптомами (т. е. не латентная целиакия). При этом у 85% из них будут наблюдаться гастроинтестинальные симптомы, у 40% — анемия, у 30% — остеопения, у 20% детей — задержка роста, а у 10% — повышение активности печеночных цитолитических ферментов. Стоимость медицинской помощи этим больным на протяжении периода с 2010 г. по 2020 г. при средней задержке в постановке диагноза в 6 лет для взрослых и 2 года для детей составит около €4 миллиардов (€387 миллионов для детей). Задержка в постановке диагноза приведет к увеличению смертности примерно до 600 000 больных на протяжении 10 лет, т. е. на 44,4% выше, по сравнению с сопоставимой по возрасту и полу группе лиц без целиакии [11].
Представленные данные однозначно указывают на высокую распространенность целиакии, однако до сих пор нет ответа на вопрос: нужен ли скрининг всего населения для выявления больных целиакией или нет и если нужен, то каким образом его осуществлять [12]? По мнению A. Fasano [13] целиакия в полной мере соответствует условиям ВОЗ для скрининговых программ: 1) раннее выявление заболевания может быть затруднено в клинических условиях; 2) заболевание является распространенным в популяции; 3) скрининговые тесты должны обладать высокими чувствительностью и специфичностью; 4) лечение заболевания должно быть доступным; 5) в случае нераспознанного заболевания возможны тяжелые осложнения, затрудняющие курацию больного. Однако пока скрининговая программа в отношении целиакии не была принята ни в одной стране мира.
В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные целиакии, в странах Азии, Африке и Латинской Америке. Ранее крупные популяционные исследования в этих регионах мира не проводилось, в связи с чем данные о распространенности целиакии в этих странах нельзя назвать окончательными. Тем не менее, можно с уверенностью говорить, что целиакия и здесь не является спорадическим заболеванием.
В работах Т. К. Исабековой и соавт. была установлена высокая частота целиакии среди детей г. Алматы (Казахстан) в группах риска, таких как рефрактерная анемия, низкорослость, дисфункция кишечника, причем указанные заболевания нередко сочетались друг с другом. Проведенное скрининговое обследование 400 детей из группы риска выявило повышение титра антиглиадиновых антител у 86 детей (21,5%) [14, 15].
Распространенность целиакии составляет 1–1,3% в Турции [16], 0,6–0,96% в Иране [17], 0,5% в Египте [18], 0,6% в Тунисе и Израиле [19] и менее 0,5% в Иордане, Ливане и Кувейте [20]. Среди групп риска, включая больных с отягощенным генеалогическим анамнезом, инсулинзависимым сахарным диабетом, аутоммунным тиреоидитом, распространенность целиакии составляет 2,4–44% [21].
Непереносимость глютена достаточно распространена в Индии, где колеблется между 26% и 49% (по данным различных исследований) среди детей с хронической диареей [22, 23]. В последние годы был проведен ряд исследований, в которых изучалась распространенность целиакии в Европе среди иммигрантов из Азии, которые также подтвердили высокий риск развития целиакии в этой группе населения [24–26]. Интересно, что в Пенджабе, штате на севере Индии, давно известно заболевание, именуемое «летней диареей», связанное с употреблением в летние месяцы пищи из пшеницы, в то время как в зимние месяцы используется преимущественно кукуруза.
В северных регионах Африки (Марокко, Алжир, Тунис, Ливия, Египет) выявлена достаточно высокая распространенность целиакии в популяции в целом [28, 29] и в группах риска [30, 31]. Именно в этом регионе выявлена самая высокая частота целиакии при сахарном диабете 1-го типа, составляющая 16,4% (Алжир) [32]. Обследование доноров в Тунисе показало высокую частоту выявления антиэндомизиальных антител — 1:355. Представленные данные могут найти свое объяснение в связи с высоким потреблением продуктов из ячменя в этих странах [28]. Но самая высокая распространенность целиакии в мире была выявлена среди жителей Сахары (5,6%) [33], имеющих происхождение от арабов и бедуинов. Особенностью их жизненного уклада является сокращенный период грудного вскармливания, раннее введение прикорма, а также высокое с раннего возраста потребление содержащих глютен продуктов из поступающей к ним в последние десятилетия гуманитарной помощи [34].
Целиакия распространена и в Латинской Америке, где продукты из пшеницы широко представлены в обычной диете. Высокая распространенность целиакии была выявлена в ходе серологического скрининга в Аргентине, составив 1:167 или 0,60% [35], у детей в Уругвае (1:51; 1,96%) [36] и в двух исследованиях, проведенных у здоровых доноров из Бразилии: 1:276 (0,36%) и 1:292 (0,34%) [37, 38]. На Кубе частота целиакии среди детей с сахарным диабетом 1-го типа составляет 2,5%, с синдромом Дауна — 2,3% [39] и у детей с пониженным питанием — 2% [40]. В Бразилии у детей с сахарным диабетом и синдромом Дауна частота недиагностированной целиакии составляет 4,8% и 5,6% соответственно [41, 42].
В Индии [43, 43], на Ближнем Востоке [44], в Северной Африке [45] и Латинской Америке [46] значительную долю составляют атипичные и малосимптомные варианты целиакии, проявляющиеся низким ростом, задержкой психомоторного развития, рефрактерной анемией, что приводит к поздней диагностике.
Более длительный период грудного вскармливания, более позднее введение прикормов приводят и к более поздней манифестации заболевания, атипичным его проявлениям и, соответственно, более поздней диагностике.
Целиакия практически отсутствует в странах Дальнего Востока (Китай, Япония, Корея, Малайзия, Филиппины) [47], хотя были отдельные сообщения о случаях целиакии среди иммигрантов из этих стран [48, 49]. В то же время неясно, связано ли это с генетическими факторами или отсутствием в питании содержащих глютен продуктов. Таким образом, остается немало вопросов о распространенности и особенностях течения целиакии во многих регионах мира, что требует проведения соответствующих исследований.
Известные на сегодня эпидемиологические данные указывают на значительную распространенность целиакии, что предполагает решение нескольких принципиально важных вопросов.
Во-первых, необходима система раннего выявления целиакии и, возможно, система скрининга. И если в настоящее время развитие общепопуляционного скрининга не представляется возможным, то углубленное обследование в группах риска является насущной задачей, в первую очередь, среди больных сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.
Во-вторых, необходимо развитие системы безглютенового питания. Безглютеновые продукты промышленного производства обладают не только высокими вкусовыми качествами и позволяют больным целиакией сохранить привычные стереотипы питания и не чувствовать себя ущербными в обществе, обеспечивая высокое качество жизни. Вместе с тем они обеспечивают высокое качество питания, его сбалансированный состав, отвечающий потребностям больных и предупреждающий развитие метаболических осложнений, включая недостаточность микроэлементов, остеопороз и др. Сегодня на отечественном рынке появились продукты Valpiform, которые производятся без использования пшеницы (других глютен-содержащих продуктов), молока, яиц, орехов. В связи с этим эти продукты могут быть включены в питание не только больных целиакией, но также при пищевой аллергии. В ассортименте продуктов Valpiform разнообразные хлебобулочные изделия, спагетти, печенье, кексы, бисквиты, а также смеси для приготовления вкусного хлеба и кондитерских изделий в домашних условиях.
Таким образом, целиакия сегодня представляется очень распространенным заболеванием и требует активного внедрения новых подходов к диагностике, лечению, а также системе реабилитации больных с целью обеспечения высокого качества жизни. Возможности для этого существуют.
Литература
Ivarsson A., Persson L. A., Juto P. et al. High prevalence of undiagnosed celiac disease in adults: a Swedish population-based study // J. Int. Med. 1999. Vol. 245. P. 63–68.
Hovdenak N., Holvid E., Aksnes L. et al. High prevalence of asymptomatic celiac disease in Norway: A study of blood donors // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 11. P. 185–187.
Corazza G. R., Andreani M. L., Biagi F. et al. The smaller size of the celiac iceberg in adults // Scand. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 32. P. 917–919.
Collin P., Reunala T., Rasmussen M. High incidence and prevalence of adult celiac disease. Augmented diagnostic approach // Scand. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 32. P. 1129–1133.
Korponay-Szabo I. R., Kovacs J. B., Czinner A. et al. High prevalence of silent celiac disease in preschool-children screened with IgA/IgG antiendomisium antibodies // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 28. P. 26–30.
Kolho K.-L., Tiitinen A., Tulppala V. et al. Screening for celiac disease in women with a history of recurrent miscarriage and infertility // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 106. P. 171–173.
Johnston S. D., Watson R. G. P., McMillan S. A. et al. Prevalence of celiac disease in Northern Ireland // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 1370.
Catassi C., Ratsch I. M., Gandolfi L., Pratesi R., Fabiani E., El Asmar R., Frijia M., Bearzi I., Vizzoni L. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 647–648.
Van Heel D. A., West J. Recent advances in coeliac disease // Gut. 2006. Vol. 55. P. 1037–1046.
Vijgen S., Alliet P., Gillis P., Declercq P., Mewis A. Seroprevalence of celiac disease in Belgian children and adolescents // Acta Gastroenterol Belg. 2012, Sep; 75 (3): 325–330.
Greco L., Timpone L., Abkari A., Abu-Zekry M., Attard T., Bouguerra F., Cullufi P., Kansu A., Micetic-Turk D., Miљak Z., Roma E., Shamir R., Terzic S. Burden of celiac disease in the Mediterranean area // World J Gastroenterol. 2011, Dec 7; 17 (45): 4971–4978.
Maki M. To screen or not to screen for celiac disease. Changing features of celiac disease. Tampere, 1998. P. 51–53.
Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease // Gut. 2003. Vol. 52. P. 168–169.
Исабекова Т. К. Клинико-эпидемиологические особенности и организация лечения целиакии у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Алматы. 2008. 23 с.
Карсыбекова Л. М., Машкеев А. К., Шарипова М. Н., Исабекова Т. К., Кустова Е. А., Уразалиева Н. Т., Баимбетова Г. А. Определение антиглиадиновых антител в диагностике целиакии / Мат. XIII Конгр. детских гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 294–295.
Gursoy S., Guven K., Simsek T., Yurci A., Torun E., Koc N., Patiroglu T. E., Ozbakir O., Yucesoy M. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia // J Clin Gastroenterol. 2005; 39: 508–511.
Akbari M. R., Mohammadkhani A., Fakheri H., Javad Zahedi M., Shahbazkhani B., Nouraie M., Sotoudeh M., Shakeri R., Malekzadeh R. Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18: 1181–1186.
Abu-Zekry M., Kryszak D., Diab M., Catassi C., Fasano A. Prevalence of celiac disease in Egyptian children disputes the east-west agriculture-dependent spread of the disease // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47: 136–140.
Ben Hariz M., Kallel-Sellami M., Kallel L., Lahmer A., Halioui S., Bouraoui S., Laater A., Sliti A., Mahjoub A., Zouari B., Makni S., Maherzi A. Prevalence of celiac disease in Tunisia: massscreening study in schoolchildren//Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19: 687–694.
Khuffash F. A., Barakat M. H., Shaltout A. A., Farwana S. S., Adnani M. S., Tungekar M. F. Coeliac disease among children in Kuwait: difficulties in diagnosis and management // Gut. 1987; 28: 1595–1599.
Bouguerra R., Ben Salem L., Chaabouni H., Laadhar L., Essais O., Zitouni M., Haouet S., Ben Slama C., Ben Ammar A., Zouari B., Makni S. Celiac disease in adult patients with type 1 diabetes mellitus in Tunisia // Diabetes Metab. 2005; 31: 83–86.
Yachha S. K., Misra S., Malik A. K., Nagi B., Mehta S. Spectrum of malabsorption syndrome in north Indian children // Indian J Gastroenterol. 1993. Vol. 12. P. 120–125.
Bhatnagar S., Gupta S. D., Mathur M., Phillips A. D., Kumar R., Knutton S., Unsworth D. J., Lock R. J., Natchu U. C., Mukhopadhyaya S., Saini S., Bhan M. K. Celiac disease with mild to moderate histologic changes is a common cause of chronic diarrhea in Indian children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. P. 204–209.
Cataldo F., Pitarresi N., Accomando S., Greco L. Epidemiological and clinical features in immigrant children with coeliac disease: an Italian multicentre study // Dig Liver Dis. 2004. Vol. 36. P. 722–729.
Butterworth J. R., Iqbal T. H., Cooper B. T. Coeliac disease in South Asians resident in Britain: comparison with white Caucasian coeliac patients // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005. Vol. 17. P. 541–545.
Kang A., Gray J., MacGuire T., Amar J., Owen D., Yoshida E., Salh B. Celiac sprue and ulcerative colitis in three South Asian women // Indian J Gastroenterol. 2004. Vol. 23. P. 24–25.
Cataldo F., Montalto G. Celiac disease in the developing countries: A new and challenging public health problem // World J Gastroenterol. 2007. Vol. 13. P. 2153–2159.
Mankai A., Landolsi H., Chahed A., Gueddah L., Limem M., Ben Abdessalem M., Yacoub-Jemni S., Ghannem H., Jeddi M., Ghedira I. Celiac disease in Tunisia: serological screening in healthy blood donors // Pathol Biol (Paris). 2006. Vol. 54. P. 10–13.
Catassi C., Abu-Zakey M., Kriszad, Fasano A. Celiac disease among school-children in Egypt: results of a pilot study. 11 th International Symposium on celiac disease. Belfast, 2004. P. 70.
Bouguerra R., Ben Salem L., Chaabouni H., Laadhar L., Essais O., Zitouni M., Haouet S., Ben Slama C., Ben Ammar A., Zouari B., Makni S. Celiac disease in adult patients with type 1 diabetes mellitus in Tunisia // Diabetes Metab. 2005. Vol. 31. P. 83–86.
Ashabani A., Abushofa U., Abusrewill S., Abdelazez M., Tuckova L., Tlaskalova- Hogenova H. The prevalence of coeliac disease in Libyan children with type 1 diabetes mellitus // Diabetes Metab Res Rev. 2003. Vol. 19. P. 69–75.
Boudraa G., Hachelaf W., Benbouabdellah M., Belkadi M., Benmansour F. Z., Touhami M. Prevalence of coeliac disease in diabetic children and their first- degree relatives in west Algeria: screening with serological markers // Acta Paediatr. 1996. Vol. 412. Suppl. P. 58–60.
Lionetti P., Favilli T., Chiaravalloti G., Ughi C., Maggiore G. Coeliac disease in Saharawi children in Algerian refugee camps // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1189–1190.
Ratsch I. M., Catassi C. Coeliac disease: a potentially treatable health problem of Saharawi refugee children // Bull World Health Organ. 2001. Vol. 79. P. 541–545.
Gomez J. C., Selvaggio G. S., Viola M., Pizarro B., la Motta G., de Barrio S., Castelletto R., Echeverria R., Sugai E., Vazquez H., Maurino E., Bai J. C. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96. P. 2700–2704.
Mendez V., Gonzales M. V., Velasquez S. Prevalence of celiac disease in Uruguayan children: preliminary report. 11 th International Symposium on celiac disease. Belfast, 2004. Abstract P. 64.
Galvao L. C., Melo S. B. C., Fernandes M. M., Peres L., Troncon L. A., Melo E. V. Celiac disease prevalence in blood donors and clinical aspects of the patients in Ribeirao Preto-Brazil. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterol Hepatol Nutr. Paris, 2004. Abstract. P. 0452.
Pratesi R., Gandolfi L., Garcia S. G., Modelli I. C., Lopes de Almeida P., Bocca A. L., Catassi C. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population // Scand J Gastroenterol. 2003. Vol. 38. P. 747–750.
Castaneda C., Alvarez-Fumero R., Sorell L., Galvan J. A., Carvajal F. Screening for coeliac disease in risk groups in Cuba. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Paris, 2004. Abstract. P. 0410.
Diaz T., Fragoso T., Sorell L., Selman Y., Galvan A., Carrillo U. Screening for celiac disease in children with under-nutrition. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Paris, 2004. Abstract. P. 0393.
Baptista M. L., Koda Y. K., Mitsunori R., Nisihara, Ioshii S. O. Prevalence of celiac disease in Brazilian children and adolescents with type 1 diabetes mellitus // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. P. 621–624.
Nisihara R. M., Kotze L. M., Utiyama S. R., Oliveira N. P., Fiedler P. T., Messias-Reason I. T. Celiac disease in children and adolescents with Down syndrome // J Pediatr (Rio J). 2005. Vol. 81. P. 373–376.
Pooni P. A., Chhina R. S., Jaina B. K., Singh D., Gautam A. Clinical and anthropometric profile of children with celiac disease in Punjab (North India) // J Trop Pediatr. 2006. Vol. 52. P. 30–33.
Poddar U., Thapa B. R., Nain C. K., Prasad A., Singh K. Celiac disease in India: are they true cases of celiac disease? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002. Vol. 35. P. 508–512.
Granot E., Korman S. M., Sallon S., Deckelbaum R. J. «Early» vs. «late» diagnosis of celiac disease in two ethnic groups living in the same geographic area // Isr J Med Sci. 1994. Vol. 30. P. 271–275.
Boudraa G., Touhami M. Child‘s celiac disease in the Maghreb (Algeria) // Med Nutr. 1997. Vol. 33. P. 7–18.
Araya M., Mondragon A., Perez-Bravo F., Roessler J. L., Alarcon T., Rios G., Bergenfreid C. Celiac disease in a Chilean population carrying Amerindian traits // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. P. 381–386.
Fasano A., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 636–651.
Freeman H. J. Biopsy-defined adult celiac disease in Asian-Canadians // Can J Gastroenterol. 2003. Vol. 17. P. 433–436.
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Контактная информация об авторе для переписки:
[email protected] Постоянный URL статьи:
http://www.lvrach.ru/2013/01/15435596/
Дочкинамама
« Ответ #25 : 12 Августа , 2013, 23:52:13 »
Влияние генов на возникновение целиакии.
Непереносимость глютена является наследственным расстройством. однако, вам требуется глютен из зерновых упомянутых выше, чтобы вызвать проблемы со здоровьем, связанные с непереносимостью глютена. и не у всех людей, которые несут гены, связанные с непереносимостью глютена, развивается целиакия или ее субклинические формы. "Hla-генотипирование" используется для определения восприимчивости, которую человек может иметь к развитию целиакии или связанных с ней расстройств. Hla расшифровывается как «человеческий лейкоцитарный антиген», который является определенными молекулами, находящимися на поверхности клеток. более 100000 молекул человеческого лейкоцитарного антигена могут быть экспрессированы на поверхности одной клетки. есть четыре основных генных типа человеческого лейкоцитарного антигена, вовлеченные в нетерпимость / чувствительность к глютену – dq 1,2,3, и 4. четыре варианта или подтипа dq 1 (dq 5 и 6) и dq 3 (dq 7, 8 и 9) составляют остальную часть генофонда связанного с непереносимостью / чувствительностью к глютену и целиакии. классическая целиакия связана с hla-dq2 (dqa1 * 0501, dqb1 * 0201) и, в меньшей степени, с hla-dq8 (dqa1 * 0301, dqb1 * 0302). Вариант hla-dq2 (dqb1*0201) связан с повышенным риском развития целиакии. примерно 90-95 процентов больных целиакией несут молекулы hla-dq2 и 5-10 процентов несут hla-dq8. связанные с целиакией расстройства, глютеновая атаксия и микроскопические колиты, имеют значимую связь с dq1, 2 и dq3. более сильное генное влияние проявляется, когда несколько из генов dq присутствуют вместе - то есть dq2/dq2, dq8/dq8, dq2/dq8, dq1/dq1. это называется "эффектом дозы гена". иммунные реакции более значительны, когда присутствуют определенные комбинации генов. это соответствует картине более высокой непереносимости глютена у одного индивида с данными генами, в противовес другому индивиду, у которого может быть более высокая чувствительность к глютену. хотя генетика важна при целиакии и связанных с ней расстройствах, лишь относительно небольшой процент людей болеет целиакией. у 20-50 процентов людей выражен генотип dq2, но причинная связь между положительным hla-dq2 и развитием целиакии низка, если нет ближайших родственников с диагностированной целиакией или сахарным диабетом 1 типа. гены человеческого лейкоцитарного антигена составляют лишь около 40% от общей генетической предрасположенности к целиакии. исследователи предполагают, что несколько генов работают, коллективно вызывая целиакию, и один отсутствующий или измененный ген, скорее всего, не является ее причиной. как только все факторы риска взвешены, становится очевидным, что это совместное влияние hla и не-hla генов, вместе с воздействием глютена, а также множество дополнительных факторов, которые участвуют в развитии заболевания. существует генетическая связь (именуемая связь генов), между генами предрасположенности в целиакии и диабетом 1 типа. генные вариации целиакии также связаны с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа. люди с сахарным диабетом 1 типа и их родственники первой степени родства имеют повышенный риск целиакии.
Целиакия так же, как известно, вызывает повышенную проницаемость кишечника через воспалительные процессы, которые происходят при непереносимости глютена. Обычно называемый "дырявым кишечником", - синдром повышенной кишечной проницаемости это заболевание, при котором стенки кишечника становятся более проницаемыми или пористыми, чем обычно. Помимо факторов, таких как воспаление, существуют генетические факторы, которые предрасполагают людей с целиакией к большей проницаемости кишечника. Зонулин (Zonulin), белок, который оказывает влияние на целостность стенок кишечника посредством регулирующей функции, недавно был идентифицирован как играющий ключевую роль при целиакии и других аутоиммунных расстройствах. Пациенты с целиакией имеют более высокий уровень зонулина, что приводит к более высокой степени повышенной кишечной проницаемости, также позволяя глиадину проникать между обычно плотными соединениями кишечных клеток. Компонент иммунной реактивности, связанный с целиакией, зависит от прохождения пептидов глиадина через кишечный барьер, где происходит перекрестная реактивность компонентов глиадина / иммунных клеток.
Еще одна генетическая связь, участвующая в поддержании плотных соединений кишечного барьера - миозин (IXB вариант), который еще больше подчеркивает связь механизма «синдрома дырявой кишки» в качестве первичного процесса при целиакии. «Синдром дырявой кишки» является движущей силой непереносимости глютена и целиакии и, несомненно, является показателем не только целиакии, но и неврологических, ревматологических и других аутоиммунных нарушений, которые являются сопутствующими (сосуществующими) условиями при целиакии. Взвесив различные влияния генов при нетерпимости глютена и целиакии, вряд ли будет преувеличением вывод, что, возможно, ряд генетических факторов объединяется, вместе оказывая влияние на всю гамму расстройств, связанных с непереносимостью глютена и целиакией.
Генами, которые исследуют при генетическом тестировании на непереносимость глютена и целиакию являются ранее упомянутые выше гены человеческого лейкоцитарного антигена - HLA-DQ2 (DQA1 * 0501/DQB1 * 0201) и HLA-DQ8 (DQA1 * 0302 * 0301/DQB1). Вариант HLA-DQ2 / DQB1 * 0201 определяет повышенный риск развития целиакии. Логика генетического тестирования при целиакии имеет несколько обоснований. Во-первых, "исключается" генетическая предрасположенность к целиакии. Это полезная стратегия, когда человек проявляет некоторые из проблем, связанных с непереносимостью глютена и любой из различных форм целиакии, но тесты крови на антитела отрицательны, а биопсия не возможна или не желательна. Маркеры на антитела и гены, часто назначаются как всесторонняя группа тестов, для того чтобы оценить все возможные показатели. При отсутствии влияния этих основных генов, считается редкостью, когда у человека с отрицательным генным тестом в будущем развивается целиакия. Люди, которые показывают отрицательный результат на ген, по существу исключают любую возможную связь с непереносимостью глютена и целиакией и могут исключить регулярное тестирование и скрининг на всю оставшуюся жизнь. Отрицательный генный тест, в контексте предполагаемой целиакии или связанных с ней расстройств, исключит вероятность целиакии, и связанных с ней расстройств и перенесет направление исследований на другой диагноз. Еще одно преимущество генного тестирования, в скрининге детей, родителей с историей непереносимости глютена или целиакии. Генный тест для детей взрослых с такой историей обеспечил бы им бесценные рекомендации по питанию. Положительный результат позволит родителям узнать, каким детям нужен тщательный контроль. Удобным и приемлемым скринингом на гены целиакии, идеально подходящим для тестирования детей и взрослых, является тест клеток щеки (буккальный мазок), который предлагает Enterolab. Буккальный мазок может быть сделан дома и исключает травму иглой, которой очень боятся маленькие дети. Во всех случаях, положительное генное тестирование не является определенным, и не ставит диагноз «целиакия». Тем не менее, это увеличивает вероятность того, в случае положительного результата, либо непереносимость глютена потенциально является угрозой для здоровья, либо действительно, может присутствовать целиакия, если есть подтверждающие клинические показания, и положительные исследования на антитела. Это ставит индивида в "группу риска" развития целиакии, а также обеспечивает возможность для разумного выбора диеты, вместе с необходимостью проведения дальнейшей проверки. Только 3% людей, которые несут HLA маркеры целиакии, HLA-DQ2 или HLA-DQ8 заболевают целиакией, это означает, что даже если тестирование на HLA ген, положительно, оно не является идеальным предиктором риска для целиакии и что существует множество влияний генов, в том числе генов "повышенной кишечной проницаемости" подробно описанных ранее. Наконец, каждый человек имеет различный уровень, зависящий от ряда факторов, при котором аутоиммунный ответ, связанный с целиакией будет активирован. Большинство, скорее всего, попадет в группу чувствительных к глютену, у которых никогда не будет диагностирована целиакия, однако продемонстрирует широкий спектр расстройств легкой степени тяжести, а в некоторых случаях более тяжелые болезни, которые никогда не будут связаны с непереносимостью или чувствительностью к глютену. Для одних избегание глютена принесет облегчение и исцеление. Для других, понимание пищевой чувствительности и непереносимости, а также кишечных инфекций и других провоцирующих факторов повышенной проницаемости кишечника, будет важной частью для полного выздоровления. Ранняя диагностика и оценка на непереносимость глютена и родственные расстройства является ключевым фактором. Лица, которые подозревают, что у них есть непереносимость или чувствительность к глютену, и они могут пострадать в той или иной степени, должны стремиться к тщательной диагностике, лечению и руководству опытным врачом, чтобы определить риск, а также оптимизировать их здоровье.
Источник:
http://www.glutenlife.ru/articles/4253.html?sphrase_id=403 Первоисточник:
http://www.wellsphere.com/digestive-health-article/gluten-intolerance-what-your-doctor-may-not-tell-you/370758
« Последнее редактирование: 10 Февраля , 2014, 21:59:41 от Дочкинамама »
Сообщить модератору
Дочкинамама
« Ответ #26 : 22 Августа , 2013, 23:27:58 »
http://www.zabolevaniya-i-lechenie.ru/index.php/%D0%93%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%8D%D0%BD%D1%82e%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A1%D0%BE%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%86%D0%B5%D0%BF%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%B8.html Современная концепция целиакии
Профессор А.И. Парфенов, Л.М. Крумс
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
В первом столетии новой эры Aretaios Kappadozien и Aurelian описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь «Morbus coeliacus». Классические симптомы целиакии у детей – диарею, истощение, анемию и отставание в развитии – опубликовал в 1888 г. Samuel Gee, врач Бартоломеевского госпиталя в Лондоне [1]. В 1950 г. голландский педиатр W.K. Dicke впервые связал причину целиакии у детей с глютеном – растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице [2]. В 1952 г. G. McIver и J. French впервые успешно применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.
Этиология и патогенез. Согласно научным представлениям, сложившимся в XX столетии, целиакия (глютеновая энтеропатия) является генетически детерминированным заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена–глиадином. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Имеются доказательства, что овес при длительном употреблении не вызывает атрофии и может включаться в диету больных целиакией [3,4].
При целиакии нарушена структура HLA–области на хромосоме 6. У больных целиакией имеется почти идентичный HLA DQ2 половой гетеродимер [5]. Люди, имеющие DR17, несут ассоциированные с заболеванием DQ аллели на той же хромосоме, что и DR17 [6,7].
Установлено, что Т–лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ молекулам и обладают свойствами антигенов. В ответ на присутствие последних значительно возрастает количество глиадин–специфических интраэпителиальных g/l форм Т–лимфоцитов CD4+ и СD8+. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов. В биоптатах тощей кишки больных нелеченной целиакией повышена концентрация IL–10 mRNA, а содержание интерферона mRNA увеличено на 2–3 порядка [8].
Патоморфология. Диагностическим критерием целиакии является атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, при которой укорочены ворсинки и значительно удлинены крипты. Последние являются генеративной зоной слизистой оболочки кишки. Поэтому атрофию при целиакии обозначают, как гиперрегенераторную. Эпителий, выстилающий ворсинки, уплощен, обильно инфильтрирован интраэпителиальными лимфоцитами. В собственной пластинке также наблюдается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Нарушение абсорбции при целиакии обусловлено не только уменьшением всасывающей поверхности тонкой кишки из–за резкого укорочения ворсинок, но и замещением поврежденных зрелых энтероцитов малодифференцированными.
Принципиальной особенностью гиперрегенераторной атрофии при глютеновой энтеропатии является способность к восстановлению структуры после исключения глютена из пищевого рациона. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит к восстановлению нормального строения слизистой оболочки, улучшению всасывания и выздоровлению большинства больных. У остальных ворсинки остаются частично атрофированными, но эпителий становится высокодифференцированным, симптомы мальабсорбции становятся менее выраженными. Причина неполной реабилитации подобных больных, соблюдающих аглютеновую диету, до сих пор не выяснена.
Распространенность. До 70–х гг. целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность ее по данным эпидемиологических исследований варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения.
Представления о распространенности целиакии изменились, когда в 80–х гг. для ее диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию [9]. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию – тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с IgA эндомизиальными антителами (ЭMA) очень чувствительный (93–98%) и специфический (99–100%). Однако он не нашел широкого применения из–за сложности получения материала, содержащего эндомизий, от обезьян и приматов. Поэтому идентифицирована тканевая трансглютаминаза (ТТГ) – основной антиген эндомизия [10–12]. Тест с ТТГ имеет чувствительность 95–98% и специфичность 94–95%, которые сравнимы со стандартным ЭMA тестом. Для теста с ТТГ используется ТТГ антиген, получаемый у морской свинки [12]. Тесты с ЭМА и ТТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтвержден гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки [13,14].
Массовые исследования АГА, АЭА или антител к ТТГ с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки [15]. Частота ее достигает 1:200–1:100 [16]. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы малабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин–зависимый диабет и др. [15]. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии [17,18].
С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией [19]. У части из них выявляется так называемая потенциальная целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т–лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки с большой долей среди них и субпопуляций [16]. Обследование больных инсулин–зависимым диабетом позволило выявить у 6,4% из них бессимптомную целиакию [18].
Современная концепция целиакии
Итак, целиакия у большинства больных может быть установлена только при эпидемологических обследованиях населения. Ценность подобных мероприятий трудно переоценить.
Во–первых, назначение этиотропного лечения (аглютеновой диеты) приводит к исчезновению или существенному уменьшению внекишечных проявлений болезни. Так, у пациентов с бессимптомной целиакией снижена минеральная плотность костей. Она может восстанавливаться при соблюдении аглютеновой диеты. Следовательно, риск появления остеопороза у населения, может быть снижен путем выявления бессимптомных форм целиакии. Наконец, активное выявление скрытой целиакии у больных, страдающих бесплодием, сахарным диабетом, задержкой психического и физического развития, некоторыми формами дерматоза и другими манифестациями, может существенно улучшить прогноз при условии соблюдения этими больными аглютеновой диеты.
Во–вторых, применение аглютеновой диеты является важным методом первичной профилактики онкологических заболеваний у этих больных. Известно, что у больных целиакией риск возникновения лимфомы и других злокачественных опухолей в 100–200 раз выше, чем в общей популяции населения [21].
Исходя из вышеизложенного, современное определение целиакии может быть сформулировано, как ненормальный иммунный ответ слизистой оболочки тонкой кишки на глиадин. При этом у лишь у небольшой части больных развивается классическая гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелый синдром нарушенного всасывания.
Варианты клинической картины
Частота типичных симптомов целиакии по данным нашей клиники представлена в таблице 1. К ним относятся стеаторея, нарушения роста, витаминная недостаточность, апатия, мышечная атрофия, гипотония и увеличение живота. Провоцирующими факторами могут быть беременность и роды, стрессы, инфекции. Больные с детства отстают в физическом развитии. Потеря массы тела может достигать 30 кг и более. Характерны трофические изменения кожи и слизистых, пеллагроидная пигментация. Клиническими проявлениями кальциевой недостаточности являются парастезии, судороги, боли в мышцах, костях, положительный симптом «мышечного валика». Проявлениями белковой недостаточности являются гипопротеинемия, отеки и асцит. Обращает на себя внимание увеличение живота, ощущение «наполненности» брюшной полости, что обусловлено снижением тонуса тонкой и толстой кишки.
Железодефицитная анемия отмечается у всех больных. У большинства она впервые выявляется в детском возрасте.
Клиническая картина болезни у большинства взрослых малосимптомная и может ограничиться железодефицитной анемией, язвенным стоматитом, геморрагическим диатезом, артропатией, бесплодием, нейропсихическими нарушениями и другими внекишечными проявлениями (табл. 2) .
Довольно часто наблюдаются симптомы эндокринной недостаточности (гипотония, полиурия, никтурия, полидипсия), в том числе гипофункции половых желез (импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи), нарушается минеральный обмен.
У части больных целиакия может впервые проявиться после 50 лет, но при тщательном знакомстве с анамнезом выясняется, что в детские годы эти больные обычно отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен гемоглобин или наблюдались нерезко выраженные признаки гиповитаминоза (стойкие трещинки углов рта, глоссит и т.д.).
Существуют следующие клинические формы или варианты течения глютеновой энтеропатии.
Типичная форма. Характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущем синдрому нарушенного всасывания 2 или 3 ст. тяжести.
Торпидная (рефрактерная) форма. Характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, в связи с чем необходимо применение глюкокортикоидных гормонов.
Латентная форма. Заболевание длительно протекает субклинически и впервые проявляется во взрослом или даже в пожилом возрасте. В остальном клиническая картина аналогична таковой при типичной форме.
Потенциальная целиакия. Эта форма, предложенная недавно, относится к родственникам больных, у которых слизистая оболочка тонкой кишки может быть нормальная, но повышено содержание интраэпителиальных лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием. В крови определяются специфические для целиакии антитела.
Малосимптомная (стертая) форма. У большинства больных изменения в слизистой оболочке тонкой кишки могут ограничиваться поражением короткого участка тонкой (двенадцатиперстной) кишки, некоторым углублением крипт и/или повышением количества интраэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке. Клиническую картину определяет гиперчувствительность к глютену и особенность аутоиммунного воспаления с образованием антител к глиадину и к собственным тканям организма. В этих случаях целиакия может протекать без синдрома нарушенного всасывания, в стертой субклинической, моносимптомной форме. Единственными проявлениями ее в этих случаях могут быть внекишечные манифестации генетического и аутоиммунного генеза. В сыворотке крови выявляются антиэндомизиальные антитела – предшественники возможной эволюции развития тяжелой глютеновой энтеропатии.
Диагноз
Точный диагноз целиакии можно установить только с помощью биопсии тонкой кишки. Характерные морфологические изменения наблюдаются не только в тощей кишке, но и в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки. Поэтому можно пользоваться как данными изучения биоптатов, полученных из тощей кишки во время интестиноскопии, так и данными оценки биоптатов залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, полученными с помощью обычного дуоденоскопа.
Существенно повысили эффективность диагностики скрининговые исследования крови на содержание АГА, АЭА или антител к ТТГ. Они позволили активно выявлять атипичные формы глютеновой энтеропатии. Диагностика их должна осуществляться путем скрининговых серологических обследований групп повышенного риска, в которых скрытая целиакия встречается особенно часто. К ним относятся больные железодефицитной анемией, сахарным диабетом 1 типа, дети, отстающие в физическом и психическом развитии, страдающие рецидивирующим афтозным стоматитом, дефектами зубной эмали, бесплодием, остеопорозом, а также ближайшие родственники больных целиакией. Частота целиакии среди них колеблется от 5 до 10%.
В стандартах диагностики болезней, генетически и иммуннологически связанных с целиакией, предусмотреть исследование АГА, АЭА или антител к ТТГ.
Дифференциальный диагноз
В типичных случаях заболевания диагноз обычно не вызывает затруднений и устанавливается на основании перечисленных выше диагностических признаков. На период обследования больных с синдромом нарушенного всасывания II и III степени тяжести целесообразно назначение аглютеновой диеты. Ее положительное действие часто проявляется уже в течение 1–го месяца. Однако у некоторых больных для достижения отчетливого терапевтического эффекта требуются более длительные сроки (от 3 до 6 мес).
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что при глютеновой энтеропатии отсутствует непосредственная зависимость между употреблением хлеба и злаков в питании и характером стула при этом, поэтому больные сами никогда не связывают развитие заболевания с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки по тотальной или субтотальной атрофии ворсинок с гипертрофией крипт.
При динамическом наблюдении положительной динамики в состоянии слизистой оболочки тонкой кишки не определяется, если больные допускают эпизодические нарушения аглютеновой диеты.
Атрофия ворсинок верхних отделов тощей кишки с гипертрофией крипт может быть, кроме целиакии, при тропической спру, непереносимости белков молока и сои.
Дифференциальный диагноз глютеновой энтеропатии и тропической спру основывается на эпидемиологических данных, клиническом и морфологическом улучшении от применения фолиевой кислоты и антибиотиков.
При отсутствии положительной морфологической динамики у больных целиакией при строгом соблюдении аглютеновой диеты необходимо провести дифференциальный диагноз с гипогаммаглобулинемической и коллагеновой спру, а также с неклассифицируемой целиакией.
Гипогаммаглобулинемическая спру – вариант целиакии: сочетание атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с селективным иммунодефицитом, чаще всего IgA. При гипогаммаглобулинемической спру также встречается гиперрегенераторная атрофия ворсинок, которая отличается от таковой при глютеновой энтеропатии отсутствием плазматических клеток в слизистой оболочке.
Неклассифицируемая (неопределенная) спру – вариант целиакии, при которой соблюдение диеты, полностью лишенной глютена, практически не оказывает эффекта. У некоторых из подобных больных удавалось установить этиологическую связь с присутствием в рационе сои, яиц, куриного мяса и некоторых сортов рыбы, например, тунца [18,23]. Исключение соответствующего продукта приводило к клиническому и гистологическому улучшению.
Коллагеновая спру – особая форма энтеропатии с гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, при которой под базальной мембраной эпителиоцитов разрастается коллагеновая ткань, нарушающая процессы всасывания. В отличие от глютеновой энтеропатии при коллагеновой спру не наступает стойкого улучшения от лечения аглютеновой диетой и прогноз неблагоприятный.
Целиакию необходимо дифференцировать с лимфомой тонкой кишки. Для больных лимфомой характерно уже на ранних стадиях заболевания развитие экссудативной энтеропатии с потерей белка. В результате появляется выраженная и стойкая гипопротеинемия, резистентная к заместительной терапии белковыми препаратами.
Поражение тонкой кишки может быть выявлено при энтероскопии, рентгенологическом исследовании тонкой кишки, особенно зондовой энтерографии в условиях искусственной гипотонии. Обнаруживается ригидность стенок, при вовлечении в процесс лимфатических узлов брюшной полости могут быть выявлены полулунные дефекты наполнения – результат давления на стенку кишки извне увеличенными лимфатическими узлами. Точная диагностика лимфомы возможна только при гистологическом исследовании пораженных тканей. В отдельных случаях удается установить диагноз на биопсийном материале. Во всех случаях обнаружения увеличенных лимфатических узлов брюшной полости показана диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией наиболее измененных узлов.
Одним из редких заболеваний, с которым тем не менее также надо дифференцировать глютеновую энтеропатию, является средиземноморская лимфома (болезнь тяжелых a–цепей).
Диагноз устанавливают на основании иммунологического исследования сыворотки крови методом иммуноэлектрофореза по Манчини с моноспецифическими сыворотками: обнаруживается патологический IgA, молекулы которого состоят только из тяжелых a–цепей.
Дочкинамама
« Ответ #27 : 22 Августа , 2013, 23:28:34 »
Продолжение.
Дочкинамама
« Ответ #28 : 20 Декабря , 2013, 23:10:37 »
http://www.mhc.ru/stati/Lobatskova_Narushenie.asp Психоэмоциональные нарушения у детей с целиакией и дисахаридазной недостаточностью
Изучение психоэмоциональной сферы у детей при некоторых формах хронических расстройств питания и пищеварения, сопровождающихся нарушением кишечного всасывания, остается актуальной проблемой в нейропедиатрии в связи с возможностями ранней коррекции метаболических, неврологических и психологических нарушений.
Для диагностики психоэмоционального состояния использовали беседу с родителями и детьми, метод наблюдения за детьми во время обследования а так же специальные тесты и методики.
При необходимости проводилось более глубокое нейропсихологическое и/или патопсихологическое обследование.
Психическое развитие обследованных детей находилось в пределах возрастной нормы, но имело некоторые особенности.
У 46% детей был повышен уровень тревожности. Удовлетворительное нервно-психическое состояние было отмечено только у двух детей дошкольного возраста. У 46% детей состояния слухоречевой, зрительной и ассоциативной памяти также было ниже возрастной нормы.
В дошкольном возрасте эмоциональное состояние как неблагополучное было оценено у 61% обследованных детей. У них преобладали такие симптомы как эмоциональная лабильность, повышенная возбудимость, невротические реакции, капризы, беспокойство, частые нарушения биоритма сна и бодрствования, навязчивые стереотипные движения при возбуждении, парасомнии в виде ночных страхов, сноговорения, снохождения.
Для детей школьного возраста было характерно снижение внимания, эмоционально-волевые нарушения, недостаточная сформированность произвольности в поведении, гиперактивность, импульсивность, недооценка последствий своего поведения. Самооценка у большинства школьников оставалась завышена, как проявление компенсации неуверенности в себе. У большинства детей был (до 70%) выявлен неадекватно завышенный уровень притязаний.
У детей предподросткового и подросткового возраста (10 - 14 лет) отмечена склонность к формированию патологических форм поведения компенсаторного и гиперкомпенсаторного типов, что создавало угрозу школьной и социальной дезадаптации.
В результате беседы составлялся психологический анамнез ребенка, выяснялось отношение родителей и самого ребенка к своей болезни, а также затрагивались вопросы соблюдения диеты, так как при данных заболеваниях она является одним из основных методов лечения.
Дети, которые начинали строго соблюдать диету с младенческого возраста, не считают себя больными. Для них соблюдение диеты - это уже образ жизни. При этом у них более благополучное нервно-психическое состояние. Дети, у которых диагноз был установлен позже, в старшем дошкольном или уже в школьном возрасте, тяжелее переносят ограничения, связанные с соблюдением диеты. Из-за этого чаще происходит ее нарушение и как следствие обострение заболевания. Все это ведет к общему ослаблению организма и истощаемости психических процессов.
Несмотря на то, что у детей, строго соблюдающих диету практически не выявлено снижение психических процессов, у них также как и у другой группы детей возникает психологический конфликт, так как они считают себя "не такими как все". Особенно сильно это ощущается, когда они начинают посещать школу, ведь практически во все школьные завтраки входят продукты, содержащие глютен и лактозу, которые противопоказаны детям с целиакией и лактазной недостаточностью. Более старшим школьникам очень сложно ходить на школьные вечеринки, дискотеки, в буфет, так как там для них нет еды.
Все это ведет к снижению самооценки и дети по мере взросления начинают отгораживаться от сверстников, замыкаться в себе, хотя потребность в общении со сверстниками у них остается.
Еще одним аспектом трудностей детей с целиакией и дисахаридазной недостаточностью является почти 95% гиперопека их родителями.
Большинство родителей отличаются повышенной тревожностью. Они уверены, что их дети ни на что без них не способны, что у них отсутствует самоконтроль, тем самым, убеждая их в своей беспомощности, что ведет к снижению их самооценки. Из за этого дети часто оценивают себя неадекватно, чаще всего завышая свои возможности и способности.
В результате проведенного обследования выяснилось, что в психологической поддержке и коррекции нуждаются не только дети, но и их родители.
Наши наблюдения показали, что выраженность неврологической симптоматики и психоэмоционального состояния зависит от тяжести основного заболевания, глубины обменных нарушений. Наиболее значимые нарушения со стороны нервной системы и отклонения в поведении отмечались у детей с целиакией, особенно в случае сочетания целиакии с вторичной дисахаридазной недостаточностью.
Ранняя коррекция метаболических нейродинамических нарушений, нормализация всех видов обмена, применение ноотропных, седативных препаратов в сочетании и с приемами психологической коррекции способствует в большинстве случаев нормализации клинической симптоматики, что давало положительную динамику в психомоторном развитии, а также улучшало социальную адаптацию пациентов.
При диспансеризации этой группы детей ведущая роль должна принадлежать гастроэнтерологу, однако, учитывая выявленные нами при обследовании значительный процент неврологических, психоэмоциональных расстройств, задержек темпа психоречевого и моторного развития -диктует необходимость регулярного контроля невролога, медицинского психолога с целью ранней коррекции диагностируемых нарушений.
Дочкинамама
« Ответ #29 : 16 Июня , 2014, 00:44:23 »
На 63-й ежегодной встрече Американского колледжа кардиологии были представлены новые перспективные лекарства и методы лечения, обсуждалось применение как новых, так и старых препаратов для лечения болезней сердца.
Целиакия связана с сердечным риском
У пациентов с целиакией бывают болезненные желудочно-кишечные симптомы (вздутие живота и понос), когда они едят глютен (белок, содержащийся в пшенице, ячмене и ржи). Но у них также повышенный риск болезни сердца, согласно исследованию, представленному на ежегодном собрании.
Терапевт Рама Гаджулапалли, доктор медицинских наук, был со-исследователем научной работы: «У пациентов с целиакией в кишечнике перманентный воспалительный процесс, вследствие которого периодически иммуномодуляторы попадают в кровоток, что может ускорить процесс атеросклероза и, в свою очередь, ишемической болезни сердца».
http://med.news.am/rus/news/2023/na-cardiology-expo-2014-v-ssha-biyli-predstavleniy-noviye-preparatiy-dlya-lecheniya-serdca.html
Дочкинамама
« Ответ #30 : 28 Декабря , 2015, 00:44:02 »
Какие преимущества дает безглютеновая диета у асимптоматических пациентов с серологическими маркерами целиакии?
Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
09 Октября 2014
Целиакия является хроническим заболеванием, характеризующееся нарушением пищеварением и вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки пищевыми продуктами, содержащими глютен. Целиакия относится к многофакторным заболеваниям, в развитии, которого рассматривают как генетические, так и аутоиммунные механизмы.[1]
Популяционные исследования, проводимые в Европе и Северной Америке, показали, что распространенность целиакии составляет 1-2% и наблюдается тенденция к росту числа больных.[2, 3]
Перед проведением эндоскопического исследования со взятием биопсии у пациентов с соответствующими симптомами вначале исследуют уровень сывороточной трансглутаминазы 2 (TG2ab) и антител к эндомизию (EmA), что учитывая неинвазивность, позволяет их широко использовать и в качестве скрининга. Однако, не все так просто, ведь последние исследования, говорят о том, что существует обширная группа серопозитивных пациентов, у которых заболевание носит асимптоматический характер или выявляются умеренные признаки энтеропатии. В этой связи не совсем понятно, нужна ли им безглютеновая диета (единственный эффективный метод лечения заболевания на данный момент) или нет, беря во внимание отсутствие поражения ворсинок тонкой кишки или их минимальные изменения.
Чтобы ответить на все вышеуказанные вопросы, было инициировано проведение рандомизированного исследования с включением пациентов без симптомов целиакии, но с положительными антителами к эндомизию.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе Department of Gastroenterology and Alimentary Tract Surgery and the Tampere Center for Child Health Research, the University of Tampere и включало в исследование родственников больных целиакией.
Критериями исключения служили: наличие в анамнезе указания на диагностированную целиакию, возраст менее 18 лет, наличие типичных симптомов целиакии, сопутствующие тяжелые заболевания, ограничение в глютене на момент начала исследования, применение иммуносупрессивных препаратов и беременность или ее планирование.
Из 3031 скринированного пациента в конечный анализ были включены 40 индивидуумов с выявленными EmA, которые были рандомизированы в 2 группы: в первой (n=20) применялась безглютеновая диета, во второй (n=20) - в рацион входило нормальное содержание глютена.
Всем лицам было проведена эзофагогастродуоденоскопия со взятием биопсий из тонкой кишки до начала исследования, однако, исследователи могли увидеть их результаты только по окончанию периода наблюдения. У всех включенных в анализ периодически проводились лабораторные исследования, оценивались клинические симптомы, качество жизни, а также минеральный состав костей по исследованию body composition.
Результаты.
Средний возраст включенных в анализ составил 42 года в обеих группах, в первой группе в исследовании приняли участие 9 женщин, во второй – 5.
У всех лиц был выявлен генотип HLA DQ2 or DQ8, ассоциированный с целиакией, средний уровень антител к эндомизию составил 1:200 в группе безглютеновой диеты и 1:100, где глютен присутствовал в рационе. Изначально TG2ab выявлялись у 88% пациентов с позитивными антителами к эндомизию, а те, кто были негативны, имели небольшой титр EmA 1:5–1:50. Через 1 год отмечалось значительное снижение уровня как EmA, так и TG2ab, в группе пациентов, не получавших глютен (P =0.003).
Клинические симптомы оценивались по шкале Gastrointestinal Symptoms Rating Scale (GSRS),которая основывается на оценке таких признаков как диарея, запор, диспепсические расстройства, абдоминальная боль и рефлюкс-ассоциированные симптомы (изжога, регургитация). При этом тяжесть симптомов градируется от 1 (их отсутствие) до 7 (тяжелые).
Изначальная сумма балов по шкале GSRS составляла 1.8 ± 0.6 в группе пациентов безглютеновой диеты и 1.7 ± 0.6 - где глютен включался в рацион. Анализ продемонстрировал, что в группе без глютена отмечалось общее уменьшение тяжести симптомов (P = 0.003) и в частности, диспепсических (P = 0.006) и ассоциированных с рефлюксом (P = 0.05).
Через год проведения исследования не было отсечено значимых различий между двумя группами в изменении основных лабораторных показателей (АЛТ, альбумин, ионизированный кальций, гемоглобин, паратгормон, железо), но отмечалось повышение уровня витамина В12 (P < 0.001) и фолиевой кислоты (P < 0.001) среди пациентов, находящихся на безглютеновой диете.
Минеральная плотность костей через 1 год проведения исследования не изменилась значительно в обеих группах, так же как и средний индекс массы тела и процент общего жира в организме.
По завершению исследования (через 2 года) были обнародованы результаты выполненных в начале биопсий. Изначальное отношение высоты ворсинки к глубине крипты (Vh/CrD) было 1.0 ± 0.9 в группе пациентов, находящихся на безглютеновой диете и 0.8 ± 0.8 среди лиц с нормальным рационом питания. По данным морфологического исследования, выполненного через год, значительное улучшение Vh/CrD отмечалось на фоне соблюдения безглютеновой диеты.
Интересно отметить, что по завершению исследования (через 2 года) 92% были привержены к безглютеновой диете, из которых 85% были готовы поддерживать такой же рацион питания в будущем.
Заключение.
Безглютеновая диета имеет целый ряд преимуществ у асимптоматических пациентов с выявляемыми антителами к эндомизию. Такие результаты говорят о необходимости проведения активного скрининга пациентов, имеющих повышенный риск развития целиакии.
Источник: Kalle Kurppa, Aku Paavola, Pekka Collin, Harri Sievänen, Kaija Laurila, Heini Huhtala, Päivi Saavalainen, Markku Mäki, Katri Kaukinen. Benefits of a Gluten-Free Diet for Asymptomatic Patients With Serologic Markers of Celiac Disease. Gastroenterology. Volume 147, Issue 3, Pages 610–617.e1, September 2014.
Литература.
Di Sabatino, A. and Corazza, G.R. Coeliac disease. Lancet. 2009; 373: 1480–1493.
Catassi, C., Kryszak, D., Bhatti, B. et al. Natural history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. Ann Med. 2010; 42: 530–538.
Rubio-Tapia, A., Kyle, R.A., Kaplan, E.L. et al. Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2009; 137: 88–93.
http://internist.ru/publications/detail/7513/
Солнышко 14:32
→ новая тема:институт! 3240 /Учат в школе, учат в школе...
