Дети с аутизмом в Челябинске

[swetok]

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Вопросы дифференциальной диагностики
К. С. Лебединская*
 
  В клинической практике диагностика РДА, особенно в первые годы жизни ребенка, нередко представляет значительные трудности, так как эта дизонтогения в своих отдельных клинико-психологических звеньях имеет много общего с другими аномалиями психического развития у детей. Как указывалось, это обусловлено сходством ряда «возрастных» симптомов и возможной общностью других патогенетических механизмов аномального развития.

  Как показали наши наблюдения, в раннем возрасте ребенка наиболее часто РДА приходится дифференцировать с такими аномалиями развития, как невропатия, нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга, умственной отсталости, недоразвитии речи, глухоте, детском церебральном параличе.

  Нередко значительные трудности представляет дифференциальная диагностика с невропатией, клинические проявления которой обусловлены врожденной или рано приобретенной нейровегетативной лабильностью (Г. Е. Сухарева, 1955 и др.). П. Б. Ганнушкин (1928), как известно, отнес эту аномалию развития к кругу астенических психопатий. Дети с невропатией, так же как и аутичные дети II и IV групп (здесь и далее используется классификация О.С.Никольской 1985-87), обладают пониженным физическим, моторным и психическим тонусом, гиперсензитивностью и нередко связанными с ней повышенной чувствительностью к оценке их поведения, тормозимостью, боязливостью, плохой переносимостью перемены обстановки, избирательностью в контактах. Этим они часто похожи на аутичных детей. Сходство усугубляется и похожестью интересов (к природе, стихам, мелодичной музыке и т. д.). При невропатии часто наблюдаются колебания настроения — то капризность и раздражительность, то вялость и апатичность, как будто бы немотивированные, как это часто бывает при РДА, но на самом деле обусловленные метеолабильностью, нарушениями сна, пищеварения, пребывания на жаре, в
 


--------------------------------------------------------------------------------

*из монографии "Диагностика раннего детского аутизма: начальные проявления" - М.:Просвещение, 1991, в соавт с О.С.Никольской


--------------------------------------------------------------------------------


духоте. Повышенная рефлекторная возбудимость иногда вызывает затруднения сосания, глотания, страх твердой пищи.

  Эти нарушения особенно типичны для первых лет жизни, когда вегетативная сфера и в норме характеризуется значительной неустойчивостью. У детей с невропатией нередки и двигательные стереотипы. Похожи эти дети и астеническим типом телосложения, склонностью к аллергии.

  Однако проявления вегетативной лабильности при невропатии более разнообразны, чем при РДА. В младенческом возрасте наблюдаются срыгивания, фонтанные рвоты, немотивированный субфебралитет - длительный температурный «хвост» после инфекции - и т. д., которые мало типичны для РДА. Дети с невропатией стремятся к контактам не только со взрослыми, но и сверстниками, если от них не исходят негативное отношение, агрессия. Их страхи преувеличенны («сверхценны»), но всегда адекватны (боязнь оставаться одному, темноты, крутой лестницы, пьяных, собак и т. д.) и актуальны для данного момента. Наблюдающиеся у них двигательные стереотипии - это часто навязчивые тики, отражающие в своей клинической структуре вызвавшую их причину (учащенное моргание после конъюнктивита или попавшей в глаз соринки, дергание носом после перенесенного ринита и т. д.), а не странные, гротескные движения детей с РДА. Также психологически «понятна» их нередкая отрицательная реакция на перемену обстановки - это, как правило, бывает при объективно отрицательных изменениях в окружающем. И наоборот, новое, но объективно комфортное, спокойное окружение (переезд на дачу, к морю, приятные знакомства и т. д.) вызывают у невротического ребенка положительную реакцию. Дети с невропатией любят ласку. В отличие от аутичных детей они охотно идут на подражание в игре. Их речи несвойственны типичные для II группы РДА скандированность, речь в инфинитиве, комментирующая, отставленные эхолалии, характерные для IV группы РДА невнятность, аграмматизмы.

  Нередко, если в анамнезе аутичного ребенка имеются указания на патологию беременности и родов, в неврологическом статусе - признаки гидроцефалии, разрозненные органические знаки, единичные судорожные эпизоды, а также если проявления РДА возникают или становятся более заметны после перенесенной инфекции, интоксикации или черепно-мозговой травмы, приходится дифференцировать с психическими нарушениями на почве остаточных явлений органической недостаточности ЦНС.

  Как видно из изложенного выше, наиболее частые ошибочные диагнозы касаются именно круга церебрально-органической патологии. Психопатологическое сходство этих состояний с проявлениями различных вариантов РДА состоит в наличии психомоторной возбудимости, импульсивности, неустойчивости внимания и настроения, негативизма, нередко агрессивности, патологии влечений. При гидроцефалии может быть раннее развитие речи со склонностью к штампам, многоречивости.

  Но у детей с резидуальной органической патологией ЦНС нет аутизма, наоборот, они большей частью назойливы, навязчивы, их психомоторная расторможенность, тесно связанная с утомлением, легко сменяется гиподинамией, жалобами на головную боль. В нарушениях деятельности большое место занимает психическая истощаемость. Часто отмечается слабость памяти. В многоречивости, наблюдающейся у детей с гидроцефалией, много подражательности, склонности к раннему рассуждательству, диалогу. Колебания настроения имеют органический характер эйфории либо дисфории, а в подостром периоде после инфекции - дистимии со слабодушием, плаксивостью, астеническим характером эмоциональных расстройств. Реализация патологических влечений осуществляется на фоне субъективно-положительной аффективной заряженности, эмоций удовольствия в отличие от III группы РДА, где патологическое влечение тесно связано с испытываемым ребенком страхом. Детям с органическим поражением ЦНС несвойственны такие особенности речи, как неологизмы, манерность интонации, отставленные эхолалии, вычурность стереотипий, особенно сенсорных.

  При диагностике РДА с преобладанием симптоматики III группы могут возникнуть трудности разграничения с гебоидной психопатией - аномалией формирования личностной сферы, при которой социальной адаптации препятствует патология влечений. Отдельные черты этой аномалии развития могут наблюдаться и в раннем возрасте. Такой ребенок уже в 2 года может проявлять черты жестокости, агрессии к ближним и детям, стремление делать назло, исподтишка. Но в отличие от ребенка с РДА он будет достаточно общителен. Ему будет свойственна и диалогическая речь, лишенная, однако, специфически аутической вербализации. Его влечения не будут так очевидно питаться многочисленными страхами.

  Для дефектологии наиболее актуальна ранняя дифференциальная диагностика РДА и умственной отсталости, задержки психического развития, аномалий развития речевой, сенсорной и моторной сфер.

  Если у ребенка с РДА имеются нарушения интеллектуального развития, нередко возникает вопрос о дифференциации с умственной отсталостью или тяжелой задержкой психического развития.

  В этом случае альтернативный подход «или -или» неправомерен. С одной стороны, при тяжелых формах РДА, особенно осложненных (либо сочетающихся либо, возможно, обусловленных церебрально-органической недостаточностью), может формироваться и умственная отсталость. Кроме этого, в неблагоприятных условиях среды интеллектуальное недоразвитие аутичного ребенка может быть обусловлено усугублением его ранней аутической самоизоляции социальной депривацией. При этих двух вариантах умственной отсталости клиницисты часто говорят об «олигофреническом плюсе». Пожалуй, к таким формам можно отнести синдром РДА у детей с ломкой х-хромосомой. У наблюдаемых нами трех мальчиков имелись очень выраженная целенаправленность, грубая пресыщаемость, инертное двигательное возбуждение, не соответствующие степени тяжести других аутичных проявлений, эйфорический оттенок настроения. Эти проявления напоминали органическую лобную недостаточность, сходную с «лобной олигофренией». У двух детей имелись и дисплазии, типичные для синдрома ломкой х-хромосомы: крупная голова, оттопыренные уши, прогнатизм, высокое аркообразное нёбо, удлиненное и уплощенное лицо с выступающим лбом и большим подбородком, гиперэкстензия суставов.

  С другой стороны, Э. Крепелин говорил об «аутизме бедных» при тяжелых формах олигофрении. Отсутствие интеллектуальных предпосылок для контактов, недостаточные восприятие и переработка сигналов извне могут замещаться аутостимуляторными раскачиваниями туловища, ударами головы, другими моторными стереотипиями. Они напоминают соответствующую двигательную активность детей со II группой РДА.

  Но часты случаи, когда постановка вопроса дифференциальной диагностики умственной отсталости или различной степени задержки психического развития с РДА правомерна. Это те достаточно многочисленные случаи, когда видимость умственной отсталости или задержки развития создается не истинным интеллектуальным недоразвитием, а особенностями поведения и деятельности аутичного ребенка. Как указывалось выше, М. Reiser (1966) полагает, что такая диагностическая ошибка может касаться каждого десятого ребенка с диагнозом умственной отсталости. По существу, главной причиной ошибочной диагностики умственной отсталости является основной аутистический признак - само отсутствие взаимодействия с окружающим.

  Дети первого, наиболее тяжелого варианта РДА уже на первом году жизни нередко расцениваются как страдающие олигофренией из-за отсутствия комплекса оживления, ответа на улыбку, реакции на человека вообще, выделения матери и других близких, слабой реакции на дискомфорт и все окружающее, невыраженности желаний или неудовольствия. После года тяжелую умственную отсталость имитирует отсутствие речи, игры, навыков самообслуживания, «полевое» поведение.

  Но отличие такого аутичного ребенка от ребенка с глубокой умственной отсталостью именно в значительно большей отрешенности от окружающего, отсутствии зрительного контакта. У ребенка с умственной отсталостью имеется зрительный контакт, достаточно выражены витальные потребности (в пище, тепле), нет такой реакции на изменение обстановки, но хуже ориентация в пространстве. Большая разница и в моторике: при умственной отсталости - адинамия либо постоянная суетливость, монотонная двигательная расторможенность; при I группе РДА - вышеописанная пластичность движений в непроизвольной деятельности.

  У аутичных детей II группы ошибочный диагноз умственной отсталости или тяжелой задержки психического развития также обычно обусловлен их нарушениями адекватного взаимодействия с окружающим. Здесь на первый план выступают трудности привлечения их внимания к нужному предмету или явлению, сложности обучить даже простым бытовым навыкам, элементарному самообслуживанию, однообразная манипулятивность игры, неразвернутость речи, задержка в развитии моторики. НО умственной отсталости будут несвойственны вышеперечисленные речевые особенности аутичных детей II группы (своеобразие интонаций, неологизмы, отставленные эхолалии), интерес к знаку. Нарушения контактов со средой при умственной отсталости будут выражены значительно меньше, чем уровень интеллектуального недоразвития; в то же время привязанность к матери не будет достигать экстремальной степени, как при аутистическом симбиозе, страхи будут значительно более адекватны - боязнь конкретных, в определенной мере действительно опасных явлений и объектов (темноты, лестницы и т. д.).

  Аутичные дети III группы, обладающие хорошей речью, склонностью к фантазиям, достаточными ориентацией и навыками, обычно не требуют дифференциации с умственной отсталостью.

  Неправильной постановке диагноза умственной отсталости, а чаще задержки психического развития у аутичных детей IV группы могут способствовать их пассивность, безынициативность, частая невыраженность интересов, слабость реакции на окружающее, бедность речи, задержка в развитии тонкой моторики. Но при налаживании контактов с таким ребенком, как правило, обнаруживаются достаточная наполненность его внутреннего мира, часто наличие интеллектуальных интересов, определенная эмоциональная чуткость, большая разница интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

  Особенно показательна дифференциальная диагностика II и IV групп РДА и умственной отсталости при анализе динамики психического развития ребенка на протяжении 1-2-го года жизни. Как указывалось, у аутичных детей раннее психическое развитие часто протекает в особом порядке: раньше формируются речь, предпосылки познавательных процессов и позже — моторная сфера. Гнозис созревает раньше праксиса: к двум годам, когда эти дети, как правило, не имеют навыков самообслуживания, они нередко выделяют цвета и их оттенки, дифференцируют фигуры разнообразной формы, очертания растений, показывают страны на географической карте и т. д. В этом возрасте их интеллектуальные интересы нередко выражены даже больше, чем у здоровых детей. При умственной отсталости церебрально-органического генеза (если ей не сопутствуют явления детского церебрального паралича) имеются обратные соотношения: при запаздывании формирования всех навыков двигательная сфера, как правило, развивается все же быстрее грубо запаздывающей интеллектуальной.

[swetok]

Наконец, дифференциально-диагностическое значение имеет и соматическое обследование. Детям с РДА более присущи общий астенический облик, тонкие черты лица; детям с олигофренией более свойственны органические дисплазии головы и туловища.

  Аутизм детей I группы, у которых имеется регрессивный характер дизонтогенеза и тяжелые нарушения возникают после экзогении, иногда приходится дифференцировать с органической деменцией.

  Сходство этих аномалий развития - в распаде целенаправленной деятельности, потере речи, замене ее нечленораздельными звуками, разрушении навыков с заменой тяжелыми двигательными стереотипиями. Однако при органической деменции нет таких грубых нарушений контактов, витальные потребности могут быть даже усилены до уровня влечений (прожорливость, агрессия, неодолимое нанесение тяжелых самоповреждений). Распад речи носит органический характер ранней афазии, в то время как при данном аутистическом варианте наблюдается мутизм, который иногда может неожиданно «прорваться» целой фразой. Двигательные стереотипии больше похожи на примитивные персевераторные действия. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет появление при органической деменции ряда неврологических признаков.

  Вопрос об отграничении РДА от речевой патологии - сенсорной и моторной алалий, дизартрии - возникает в тех достаточно частых случаях, когда аутичный ребенок как будто не понимает речи окружающих, не выполняет словесных инструкций, часто не говорит или почти не говорит сам, невнятно произносит слова. Такие затруднения возникают обычно с аутичными детьми I и IV групп.

  Однако у детей с первичной речевой патологией сохранны невербальные коммуникации: жестовая речь; адекватная мимика; напряженный, пристальный взгляд в лицо собеседника; возгласы, цель которых - привлечь внимание окружающих.

  При РДА же нарушения коммуникаций более глубокие. Как указывалось, у аутичного ребенка большей частью даже нет взгляда в глаза собеседника, нет указательного жеста. Он часто без обращения берет руку взрослого, ведет его в нужное место и кладет его руку на необходимый предмет. У ребенка с РДА реакция на обращенную к нему речь часто зависит от ситуации: при необходимости выполнения инструкции как бы страдает ее понимание; отмечаются бедность словаря, склонность к стереотипным речевым штампам, нарушения произношения. В условиях же аффективно-насыщенной ситуации даже мутичный ребенок с РДА нередко может «понять» и достаточно сложную фразу, сказать слово громким, чистым голосом, правильно произнести сложные звукосочетания.

  Особый характер речи детей с РДА IV группы (тихий голос, смазанность, нечеткость произношения), связанный с их некоммуникативностью, низким мышечным и психическим тонусом, а иногда особая скандированность речи (у детей II группы) могут быть расценены как явления истинной дизартрии. Однако в состоянии эмоционального подъема, в аутистической игре, при чтении любимых стихов речь ребенка с РДА становится более четкой, плавной и громкой. При малом пользовании речью нередко отмечается понимание поэзии и прозы. Дифференциальной диагностике с первичными речевыми расстройствами служат и такие специфические особенности аутистической речи, как указанное выше своеобразие интонаций, наличие эхолалий. Характерно, что эти расстройства значительно уменьшаются в процессе психолого-педагогической коррекции и резистентны к логопедическому вмешательству.

  В ряде случаев возникает необходимость дифференциации РДА и глухоты. Аутичный ребенок первых двух лет жизни иногда подозревается в глухоте, так как может не откликаться на зов, не оборачиваться на источник звука. В этих случаях важны данные объективной аудиометрии. Но есть и клинико-психологические отличия, базирующиеся на основных расстройствах при РДА: в ситуации, аффективно значимой, аутичный ребенок часто реагирует даже на тихий голос, успокаивается при звуках любимой музыки и, наоборот, становится тревожным и уходит при включении пылесоса или электробритвы, пугается других звуков, может заплакать, если на него кричат. Как указывалось, для многих детей с РДА характерна любовь к музыке. Еще не умея читать, они по каким-то приметам хорошо отличают друг от друга внешне похожие пластинки. И в то же время аутичный ребенок не смотрит на губы собеседника, не ищет зрительного контакта, чтобы понять речь взрослого, как это делает ребенок глухой.

  Нередко в клинической практике и особенно у ребенка раннего возраста встает вопрос о дифференциальной диагностике РДА и детского церебрального паралича (ДЦП). Необходимость такой дифференциации возникает потому, что в клинической картине РДА значительное место принадлежит двигательным расстройствам, а в психопатологической структуре ДЦП — различным аутистическим (чаще псевдоаутистическим) явлениям либо вторичной аутизации, ситуационно обусловленной.

  Не исключено, что двигательные расстройства и аутистические проявления при РДА и ДЦП имеют какие-то сходные звенья патогенеза, что усложняет разграничение этих дизонтогенетических форм. Более того, наиболее тяжелые формы РДА, где имеются и явления органической недостаточности ЦНС, могут включать и истинный синдром ДЦП, а ДЦП может сочетаться с рядом генетически обусловленных проявлений РДА. В этих случаях речь будет идти о дифференциации основного и дополнительного синдрома в целостной картине данной аномалии развития. Двигательные расстройства при обеих аномалиях развития будут проявляться в нарушениях тонуса, ритмичности и выразительности движений, недоразвитии синхронных движений рук и ног при ходьбе, нарушении формирования выразительных движений, в первую очередь мимических, насыщенных смыслом и этим близких к речи. К моторным расстройствам, характерным для РДА и ДЦП, относится и нарушение «кинетической мелодии» движений (А. Р. Лурия, 1962) - их толчкообразность, дезавтоматизированность.  Сила и точность движений также будут страдать и при РДА, и при ДЦП и задерживать этим формирование предметных действий.
  Однако аффективно значимые действия даже у маленького аутичного ребенка могут быть достаточно сложными. При ДЦП же затруднения нарастают по мере усложнения двигательной задачи, а аффективное отношение к заданию не только не облегчает, но порой затрудняет выполнение движений за счет усиления спастичности, возникновения тонических мышечных спазмов и гиперкинезов.  Дизартрические расстройства характерны для ДЦП в связи с дефектностью самого артикуляционного аппарата. При РДА они будут имитироваться невнятностью речи из-за некоммуникативности аутичного ребенка, отсутствия психологической установки на собеседника. В отличие от ребенка с ДЦП аутичный ребенок в аффективно значимых для него ситуациях может говорить внятно и чисто. Те же закономерности выступают и в оценке других сторон речи: для детей с тяжелыми формами ДЦП характерны стойкость нарушений звукопроизношения, их сочетания с нарушениями глотания, дыхания; у детей же с РДА более часты мутизм, обусловленный страхом общения, склонность к неологизмам, инверсия местоимений, большая разница в проявлениях аффективно значимой или же индифферентной для него речи.

  У детей и с ДЦП, и с РДА страдает формирование ориентировки в пространстве: при ДЦП - от нарушений пространственного гнозиса, двигательных расстройств (затруднениях при повороте головы, приближении к интересующему предмету, ограничении поля зрения из-за нарушений моторного аппарата глаз, недостаточности статокинетических рефлексов). При РДА же нарушения ориентировочной деятельности больше связаны с недостаточностью произвольного внимания, страхом окружающего, слабой заинтересованностью его освоения, эмоциональной фиксацией на отдельных, объективно незначимых деталях, которые для такого ребенка определяют весь аффективный смысл ситуации. И в то же время часть детей с РДА, даже как будто отрешенных от окружающего, нередко обнаруживают хорошую ориентировку в пространстве дома, улицы.

  В нарушениях предметных действий при ДЦП очевидна роль недоразвития двигательных функций, при РДА - неравномерность, обусловленная ненаправленностью на коммуникативные действия и, наоборот, нередко достаточная координированность движений в выполнении небольшого круга действий, имеющих для ребенка положительную аффективную значимость. Эти закономерности особенно выступают в игровой деятельности. У детей с ДЦП больше страдает ее техническая сторона, связанная с дефицитарностью моторики, пространственного синтеза. Вследствие органической задержки общего психического развития их игре свойственны и инертность, монотонность, отсутствие выдумки, инициативы и самостоятельности. У детей же с РДА уровень игры в большей мере зависит от того, является ли она спонтанной, аффективно значимой либо заданной извне, субъективно индифферентной.

  Дефицит информации, имеющийся у тех и других детей, при ДЦП обусловлен первичными моторными трудностями, нарушениями пространственного гнозиса, дефектами сенсорной сферы; при РДА же значительная роль принадлежит нарушениям произвольности восприятия и сосредоточения, боязни окружающего.

Для ДЦП, так же как и для РДА, характерна витальная физическая зависимость ребенка от матери: отрыв от нее может привести к тяжелым нервно-психическим расстройствам. Но у ребенка с ДЦП это явления, скорее, «органического» круга: возникновение гипертензионного синдрома, усиление гиперкинезов, саливации (Е. М. Мастюкова, 1985). При РДА же, как и в других психических проявлениях, больше выступает типичная противоречивость эмоций, часто отсутствие визуального контакта даже с близкими. При отрыве от этого человека у аутичного ребенка первых лет жизни возникают психические расстройства иного регистра: психогенный ступор, мутизм, страхи. У детей с РДА и ДЦП наблюдается склонность к невротическим и неврозоподобным явлениям: страхи, боязнь нового. Однако если при ДЦП характер этих расстройств более замкнут на физическую беспомощность ребенка, имеет конкретную, ситуационно обусловленную фабулу (страхи высоты, глубины, лестницы, дверей), то при РДА эти расстройства внешне значительно менее адекватны, нередко более диффузны (особенно боязнь любой перемены обстановки, режима), иногда значительно отставлены по времени от обусловившего их испуга.

  Чувство собственной неполноценности часто присуще и тем и другим детям, даже уже в двухлетнем возрасте. Как правило, оно обусловлено реальной несостоятельностью в ситуации, но при ДЦП ребенок больше фиксирован на своей физической слабости, при РДА, особенно у детей IV группы, чаще на психической.

  Есть определенное сходство и в эмоциональной сфере. Нарушения эмоционального развития при ДЦП проявляются в задержке по типу органического инфантилизма: недостаточной дифференцированности эмоций, их определенной инертности и монотонности. Гиперопека со стороны взрослых вносит в эту органическую структуру эмоционального недоразвития черты эгоцентризма, делает детей пассивно зависимыми от тех, к кому такой ребенок проявляет большую привязанность.

  Проявления самого аутизма могут наблюдаться и при ДЦП как вторичная аутизация, гиперкомпенсаторный уход (нередко усиленный и гиперопекой) от объективных трудностей в мир фантазий. Сходными с РДА, особенно II группы, могут быть и другие гиперкомпенсаторные образования: кататоноподобные аффективные разряды, раскачивания как проявления аутостимуляции (Рибль, 1962). Эти состояния наблюдаются особенно часто при госпитализации (Е.М. Мастюкова, 1972). У детей с ДЦП нередко отмечается и сходное с проявлениями IV группы РДА формирование выраженной психической тормозимости. От аналогичных проявлений при РДА эти образования отличаются своей «понятностью», тесной хронологической связью с действительными трудностями, сопутствующими явлениями церебрастении, отсутствием типичной для РДА вычурности и манерности.

  Опорные различительные знаки более отчетливо выступают при сравнительном анализе динамики нервно-психического развития ребенка первых лет жизни. Общим для РДА и ДЦП является запаздывание формирования моторной сферы. Но достаточно типичное для многих детей с РДА раннее формирование речи для детей с ДЦП нехарактерно, так же как и другие признаки обычного для РДА диссоциативного онтогенеза — сочетания противоположных тенденций: боязливости и отсутствия «чувства края» наряду с симбиотической привязанностью — отстраненностью от ближних, отсутствием зрительного контакта и т. д.

  Естественно, первостепенное значение имеют статика и динамика неврологического состояния, а также наличие стойких церебрастенических и энцефалопатических расстройств при ДЦП.

  Однако, как уже указывалось, конкретные случаи, особенно при легких формах ДЦП, могут представлять значительные диагностические трудности ввиду возможности вторичной аутизации при ДЦП, а также возможности при ДЦП дизонтогенеза близкого к аутистическому, за счет общих патогенетических механизмов, скорее всего, нарушений тонуса и инстинктивной сферы.
--------------------------------------------------------------------------------

©2000-2006 Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО.

[swetok]

Е.Р. Баенская

Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет.

Известно, что в своем наиболее характерном виде синдром раннего детского аутизма проявляется в возрасте 2,5 -3 года. Вместе с тем признаки неблагополучного развития, которое потом может проявиться ранним детским аутизмом, в большинстве случаев можно разглядеть гораздо раньше.
Исследователи утверждают, что развитие маленького аутичного ребенка необычно уже с самых первых месяцев его жизни.

Родители, вспоминая раннее развитие ребенка, тоже определяют его как особое с самого начала. Тем не менее диагноз до двух лет, как правило, не ставится. Многие родители, особенно те, кто уже имеют старшего нормально развивающегося ребенка, начинают тревожиться много раньше, чем ребенку исполнится год, и обращаются за советом к специалисту - педиатру или невропатологу. Чаще всего, однако, специалисты успокаивают родителей, считая их опасения напрасными, так как признаки, о которых они говорят, в это время, как правило, укладываются, или почти укладываются в общие параметры моторного и речевого развития. В других случаях специалисты могут расценивать настораживающие особенности раннего развития как признаки других нарушений самого широкого спектра, например, как проявление детского церебрального паралича, сенсорных, речевых нарушений, невропатии, минимальной мозговой дисфункции.

К.С.Лебединская (1991), анализируя эти обычные для раннего возраста диагностические ошибки, указала на следующие их причины:

- нечеткость жалоб родителей, обусловленная противоречивостью проявлений ребенка, их кажущейся нелогичностью;

- трудность оценки данных проявлений самими специалистами, поскольку в этом случае задержка, отставание развития одних функций могут сочетаться с опережающим развитием других;

- массивностью фона неспецифической возрастной симптоматики нарушения развития и накопления у аутичных детей различных негрубых неврологических знаков.

Знание специалистами опорных точек раннего выявления аутистического дизонтогенеза является крайне необходимым. Ранняя диагностика приближает нас к возможности начать коррекционную работу в начале формирования будущих симптомов раннего детского аутизма. Изучение закономерностей раннего психического дизонтогенеза поможет определить пути начального коррекционного воздействия и предупредить развитие наиболее глубоких форм аутизма.

Разработка адекватных методов коррекционного воспитания, которыми должны быть вооружены прежде всего родители аутичных детей, возможна только при понимании логики того, что происходит с ребенком в раннем возрасте: что в развитии дефицитарно уже на самых ранних этапах, как постепенно искажается развитие. Эти знания позволяют определить первейшие задачи коррекции, наметить тактику их разрешения.
В настоящее время мы располагаем достаточными знаниями о раннем периоде жизни аутичного ребенка. Клиническая картина ранних проявлений описана достаточно подробно (10, 25 и др.). Психологические исследования в последние годы тоже ориентированы в значительной степени на ранний возраст (19, 22 и др.).

Начальный период психического развития аутичного ребенка до сих пор мало доступен для прямого исследования. Поскольку, как уже указывалось выше, до двухлетнего возраста диагноз, как правило, ребенку не ставится, исследователь вынужден работать с данными, получаемыми ретроспективно, в процессе сбора сведений у близких ребенка. Ранний период жизни ребенка реконструируется в многократных беседах, воспроизводятся основные события жизни семьи, воспоминания документируются фотографиями, дневниковыми записями, если они велись. Все чаще исследователи получают возможность оценить развитие, поведение ребенка, просматривая семейные видеозаписи.

Хотя общая картина раннего развития такого ребенка описана в различных исследованиях сходно, ученые ставят разные акценты, выделяя как характерные те или иные особенности сенсорного и речевого развития, исследовательской и познавательной активности, развития его инстинктивно-аффективной сферы, навыков коммуникации и социального поведения. В нашем исследовании нас интересовало развитие аффективных механизмов взаимодействия ребенка и окружающего мира, в котором центральное место занимает, конечно, мать или другой близкий ребенку взрослый человек.

В основу этого подхода (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг, 1991) положено представление о том, что исходная биологическая дефицитарность аутичного ребенка определяет прежде всего нарушение развития его аффективной сферы, что влечет за собой не только нарушение развития коммуникации, социального взаимодействия, но и искажение развития психических функций: сенсомоторной, речевой, когнитивной. Именно на этом примере наиболее очевидно проявляется единство когнитивного и аффективного развития, о котором говорил Л.С.Выготский.

Наряду с общими закономерностями аутистического дизонтогенеза мы выделяем четыре его варианта, отличающиеся прежде всего степенью и характером аффективной дезадаптации, которой закономерно соответствуют разные по тяжести варианты нарушения когнитивного развития (10, 11).

Мы постараемся далее представить эту общую тенденцию и ее варианты, но сначала должны напомнить, хотя бы в общих чертах, параметры раннего аффективного развития в норме, общие закономерности формирования системы аффективной регуляции поведения ребенка (12). Развитие этой системы происходит в постепенном освоении все более сложных и разнообразных форм контакта с окружающим миром. Логика аффективного развития сама обусловлена той последовательной сменой важнейших адаптационных задач, которые встают перед ребенком в процессе онтогенеза.

Первой такой витально важной задачей становится взаимное приспособление младенца и матери друг к другу в обычных ситуациях взаимодействия во время кормления ребенка, пеленания, купания, укладывания спать и т.п. Эти ситуации повторяются изо дня в день, и младенец вырабатывает в них первые аффективные стереотипы поведения, первые индивидуальные привычки отношений. Так происходит адаптация к достаточно однообразным, стабильным условиям окружения. Стабильный ритм обыденной жизни прежде всего задает мать ребенка. Она является организатором и постоянной посредницей удовлетворения абсолютно всех витальных потребностей ребенка: в сытости, тепле, тактильном контакте, комфорте, общении.

Усвоение этих стабильных форм жизни является первым реальным адаптационным достижением ребенка. Младенец первых 2-3 мес. жизни, когда аффективные стереотипы контактов нарабатываются особенно активно, характерно нетерпелив, тяжело реагирует на изменение распорядка дня - нарушения режима кормления, сна, может переживать перемену обстановки; привыкая "к рукам", манере общения человека, ухаживающего за ним, тяжело переносит его замену (Brazelton, 1972).

Эти ранние стабильные формы взаимодействия со средой через мать, развиваются, совершенствуются ребенком в течение всего первого года жизни, его аффективные стереотипы расширяются, наполняются новым содержанием. Уже с трех месяцев взрослый становится для ребенка аффективным центром любой ситуации. И если в течение первых двух месяцев жизни активные аффективные проявления ребенка носят в основном негативный характер - их приспособительный смысл состоит в сигнальном воздействии на взрослого, в призыве удовлетворить насущные потребности, устранить неприятное, то завершение этих месяцев в норме характеризуется возникновением равновесия в выражении положительных и отрицательных эмоций (3).

Взаимодействие ребенка с матерью все больше начинает определяться положительными эмоциями, на первый план выходит потребность в общении, внимании взрослого, поддержке, эмоциональном тонизировании. Начинает развиваться новый класс индивидуальных аффективных стереотипов ребенка, новые способы установления и поддержания коммуникации, непосредственного эмоционального общения. Ребенок развивает эти индивидуальные способы коммуникации через усвоение ритуалов эмоционального взаимодействия со взрослым, стереотипов ранних игр. На их основе возникает первое объединение внимания матери и ребенка, общее сосредоточение на каком-то объекте, первое протодекларативное действие.

К 5-6 мес. ребенок уже распознает основные проявления эмоций своих близких и вслед за этим начинает их выражать дифференцированно и адекватно. От примитивного заражения, пластической имитации эмоционального состояния и его выражения ребенок постепенно приходит к возможности его реципрокной координации, в результате у него появляется возможность более эффективного и дифференцированного воздействия на близкого. С другой стороны, формируется и обратная связь - ребенок постепенно начинает учитывать реакцию взрослого на свои действия.

Таким образом, развитие уже первых эмоциональных стереотипов коммуникации ребенка и матери качественно меняет взаимоотношения ребенка и его окружения в целом. Более ориентируясь на эмоциональные реакции близкого, ребенок становится менее зависимым от непосредственных стимулов окружения, мать становится основным регулятором поведения ребенка.

Дифференцированная разработка основных бытовых стереотипов, растущая ориентация на реакции матери приводят к тому, что в период 7-8 мес. ребенок приобретает значительно большую аффективную стабильность в контактах с миром. (18). Он уже не так зависит от изменения отдельных деталей в стереотипах бытовых процедур, особенно, если мама при этом ведет себя уверенно и спокойно; мама может "уговорить" ребенка чуть подождать, потерпеть, занять его игрушкой в условиях дискомфорта.

Вместе с тем и эти, более сложные способы стабильных, надежных отношений с миром сами по себе оказываются недостаточными - ребенок становится уязвим по-новому. Он проявляет тревогу при нарушении стереотипа отношений с близкими. Теперь наиболее характерной является тревога при уходе матери - центра его аффективной адаптации к миру. Результатом разработки стереотипа индивидуальных отношений с близкими является и характерный для ребенка 8 мес. страх чужого лица.

В это время ситуации жизни младенца меняется и ставит перед ним новые важные задачи адаптации. Это связано прежде всего с тем, что малыш физически растет и становится все более выносливым, подвижным, любопытным, таким образом, он все чаще сталкивается с неожиданными, нестабильными ситуациями. А.Валлон характеризует этот возраст тем, что "новое" начинает меньше пугать и больше доставлять удовольствие. Возникает и потребность, и возможность развития новых аффективных механизмов адаптации к меняющемуся, неопределенному миру, возможность аффективной экспансии окружающего. Это механизмы, которые и возьмут на себя ответственность за сохранение уверенности в себе, конструктивности в условиях нарушения привычной стабильности в отношениях с миром.
Такой механизм активной индивидуальной адаптации будет сформирован, конечно, значительно позже, но уже сейчас ребенок с постоянной поддержкой матери уже опробует его, пока просто для удовольствия. Он охотно включается в новые игры, связанные с некоторым "риском", например, радуется, когда его подкидывают и ловят. Он начинает исследовать свои новые возможности, игрушки, предметы обихода, получает новые впечатления и, совершая первые подвиги, уползает от матери в неизвестность, с восторгом возвращаясь обратно.

С приобретением навыков самостоятельного передвижения в пространстве, а также с развитием речи начинается новый этап взаимодействия ребенка со средой. Постепенно уменьшается доля ранних форм общения, основанных на прямом заражении, и увеличивается доля опосредованного контакта взрослого с ребенком через вещи, игрушки, слово, жесты, позволяющие объединить внимание на каком-то общем действии, общей цели, общем объекте интереса.

В то же время, получив возможность самостоятельного передвижения, ребенок переживает и первый кризис в отношениях со взрослым. Он временно попадает под влияние силовых воздействий окружающего поля. Для этого времени характерно стремление ребенка безоглядно бежать по направлению заинтересовавшего его предмета, совершать действия, продиктованные ситуацией: бесконечно закрывать и открывать двери; лезть во все ящики подряд, не сосредотачиваясь на их содержимом; отдирать обои, отстающие от стены; залезать на все лестницы, стулья. Взрослый часто не может увести ребенка от какого-то случайно привлекшего его внимание объекта.

Происходит временная дезадаптация сложившейся системы стабильных отношений ребенка с миром через близкого человека. Взрослый перестает справляться, потому что в эту уже отлаженную систему начинают встраиваться еще незрелые механизмы, ответственные за индивидуальную адаптацию ребенка к динамичной, изменчивой среде. В это время возникает "кризис первого года", который Л.С.Выготский определял как переломный момент развития. Взрослый перестает быть непременным условием адаптации ребенка, ребенок временами теряет его как основной аффективный ориентир.

При попытке родителей подавить нежелательные тенденции, действовать простыми запретами у ребенка могут возникать протестные реакции, он становится негативистичным, капризным, возможна даже агрессия по отношению к близким. Часто маме кажется, что она теряет эмоциональный контроль над ситуацией контакта с малышом, контроль, который еще недавно казался ей само собой разумеющимся. Наиболее безболезненно этот сбой во взаимодействии преодолевается, если мама серьезно воспримет новые проблемы малыша и поможет ему разрешить трудные для него положения.

Точно также, как на ранних этапах при выработке первых аффективных стереотипов, когда мать была достаточно пластична в поиске удобной для малыша формы кормления или купания, она должна быть чувствительна и к тем трудностям организации поведения, которые возникают у ребенка под воздействием внешнего поля. Она может предупредить трудности, переключить внимание ребенка, отвлечь его, показав жестом, назвав словом те впечатления, которые организуют его поведение в нужном направлении (классическое: "вон птичка летит"). Мать же постепенно обучает ребенка приемам самоорганизации, в которых, как считает Л.С.Выготский, основным является использование речи для планирования поведения.

Мы видим, что развитие системы аффективной организации отношений ребенка с миром происходит достаточно драматично и в норме. Уже на самых ранних этапах развития ребенок переживает не только периоды стабильности - результат становления аффективных стереотипов контакта со средой, - но и периоды тревоги, страхов. Уже здесь, в самом раннем возрасте начинают закладываться и необходимые механизмы аффективной адаптации к динамике мира, но их подключение тоже ставит на некоторое время под угрозу всю систему отработанных стабильных отношений с миром. Все эти свидетельства временной дезадаптации тем не менее отражают закономерную динамику развития отношений ребенка с миром, и их отсутствие тоже может свидетельствовать о нарушении его правильного хода.

[swetok]

Посмотрим теперь, как складывается взаимодействие маленького аутичного ребенка с окружающим миром на начальных этапах его развития и в чем его основные отличия от аффективно благополучного развития.

Неблагополучие, как нам представляется, нельзя связывать с отдельными патологическими симптомами, оно проявляется, скорее, в настораживающих тенденциях развития. Однако брать во внимание какую-либо одну тенденцию без учета поведенческого контекста было бы ошибочно. Так, ребенок может быть сверхосторожным или совсем "не чувствовать края", но одной этой особенности не достаточно для того, чтобы сделать заключение об общем неблагополучии аффективного развития. Лишь рассмотрение всего комплекса поведенческой адаптации к миру и человеку позволяет дать достаточно объективную оценку индивидуальным проявлениям ребенка, тенденциям его развития. И задачей нашей является поиск таких комплексных паттернов поведения, которые могут быть более значимы прогностически.

Раннее развитие аутичного ребенка в целом укладывается в примерные сроки нормы; вместе с тем существует два варианта общего своеобразного фона, на котором происходит развитие. В первом случае у такого ребенка с самого начала могут проявляться признаки слабости психического тонуса, вялости, малой активности в контактах со средой, невыраженность проявлений даже витальных потребностей (ребенок может не просить есть, терпеть мокрые пеленки). При этом он может есть с удовольствием, любить комфорт, но не настолько, чтобы активно требовать его, отстаивать удобную для себя форму контакта; инициативу во всем он предоставляет матери.

И позже такой ребенок доставляет мало хлопот потому, что он "никуда не лезет", "стоит, где поставишь" - не стремится активно исследовать среду. Часто родители описывают таких детей как очень спокойных, "идеальных", удобных. Они могут оставаться одни, не требуя постоянного внимания, родителей устраивает, что такого ребенка можно оставить в комнате на коврике в уверенности, что он не сдвинется с места.

В других случаях дети, напротив, уже в самом раннем возрасте отличаются особой возбудимостью, двигательным беспокойством, трудностями засыпания, особой избирательностью в еде. К ним трудно приспособиться, у них могут вырабатываться особые привычки укладывания спать, кормления, процедур ухода. Свое недовольство они могут выражать так резко, что становятся диктаторами в разработке первых аффективных стереотипов контакта с миром, единолично определяя, что и как надо делать.
Такого ребенка трудно удержать на руках или в коляске. (Характерен случай, когда маме во время прогулки приходилось привязывать малыша к коляске, иначе он перевешивался через край, раскачивал коляску и в любой момент мог упасть.) Возбуждение обычно возрастает к году. Когда такой ребенок начинает самостоятельно передвигаться, он становится абсолютно неуправляемым: бежит без оглядки, ведет себя абсолютно без "чувства края". Активность такого ребенка, однако, носит полевой характер и никак не связана с направленным обследованием среды.

Вместе с тем и родители пассивных, подчиняемых, и родители возбужденных, трудно организуемых детей часто отмечали тревожность, пугливость, легкое возникновение у детей состояния сенсорного дискомфорта. Многие родители сообщают, что их дети были особенно чувствительны к громким звукам, не переносили бытовых шумов обычной интенсивности, наблюдалась нелюбовь к тактильному контакту, характерная брезгливость при кормлении; в ряде случаев отмечалось неприятие ярких игрушек. Неприятные впечатления во многих случаях надолго фиксировались в аффективной памяти ребенка.

Необычная реакция на сенсорные впечатления проявлялась и в другом. При стремлении ограничить сенсорный контакт с миром, при недостаточной направленности на обследование окружающего отмечалась захваченность, очарованность ребенка определенными стереотипными впечатлениями - зрительными, тактильными, слуховыми, вестибулярными, проприоцептивными. Получив эти впечатления однажды, ребенок вновь и вновь стремился к их воспроизведению. Лишь после длительного периода увлечения одним впечатлением его сменяло пристрастие к другому.

Характерна для такого ребенка завороженность светом лампы, ритмом музыки или стихов, которые читали родители, определенным движением, узором орнамента на обоях, игрой со своими ручками, с тенью от них на стене. Позже - это могло быть увлечение шелестом и мельканием листаемых страниц, выкладыванием и созерцанием ряда из кубиков, колечек от пирамидок, увлечение конструктором. Характерна трудность отвлечения ребенка от подобных впечатлений, так, девятимесячный ребенок до полного изнеможения растягивает эспандер, другой ребенок засыпает над конструктором.

Захваченность ритмическими повторяющимися впечатлениями вообще характерна для раннего возраста. До года закономерно доминирование в поведении "циркулирующих реакций", когда ребенок повторяет одни и те же действия ради воспроизведения эффекта - стучит игрушкой, прыгает, закрывает и открывает дверь. Ребенок с нормальным развитием с удовольствием включает взрослого в свою активность. Он даже предпочитает прыгать на руках у взрослого, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием вокализирует в присутствии взрослого, с наслаждением манипулирует игрушкой в присутствии взрослого, нарочито привлекая его внимание, например тем, что начинает выкидывать игрушки из манежа.

В случае раннего детского аутизма близкому практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка. Чем больше ребенок выглядит захваченным ими, тем сильнее отвергает попытки взрослого вмешаться в его особые занятия, помочь ему, научить чему-то другому. Кажется, что вмешательство близкого портит ему удовольствие, мать все более начинает чувствовать, что ребенку без нее лучше, чем с ней. Особые сенсорные увлечения начинают отгораживать его от взаимодействия с близкими, а значит от развития и усложнения взаимодействия с окружающим миром.

Особенно грубые проявления этой тенденции сосредоточения ребенка на поиске стереотипного впечатления, стереотипной аутостимуляции могут напоминать признаки так называемого госпитализма. Однако, в случае госпитализма аутостимуляция обусловлена объективной невозможностью контакта с матерью, здесь ребенок противится попыткам близких установить контакт, добиться общих эмоциональных переживаний.

Эта явная преграда в развитии отношений возникает не вдруг и не случайно. Мы видим, что взаимодействие матери и ребенка не ладится уже на самых первых этапах приспособления друг к другу. Ребенок или пассивно принимает ту форму отношений, которую задает мать, или, "не слушая ее", становится диктатором. И в том, и в другом случае не возникает активного взаимодействия, при котором внутри первых аффективных стереотипов ухода развиваются предпосылки реципрокного контакта, эмоциональных стереотипов коммуникации.
Обратимся подробнее к самым истокам проблем формирования связи аутичного ребенка с матерью, проблем формирования того основного стержня, вокруг которого налаживается и постепенно усложняется в норме система отношений ребенка со средой.
Нормальный ребенок склонен развиваться социально практически с самого рождения. У младенца очень рано обнаруживается избирательный интерес к социальным стимулам: человеческому голосу, лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить значительную часть бодрствования в глазном контакте с матерью (17). Как известно, коммуникация с помощью взгляда является фундаментом для развития последующих паттернов коммуникативного поведения. Именно контакт через взгляд несет функцию запуска и регуляции процесса общения.

Многие матери аутичных детей рассказывают о том, что их ребенок не фиксировал взгляда на лице взрослого, смотрел мимо, "сквозь". До недавнего времени существовало мнение, что аутичный ребенок вообще избегает взгляда человека, потому что он является для него слишком сильным раздражителем (22, 27 и др.).

Клинические наблюдения и исследования более старших аутичных детей показали, что дело обстоит сложнее. Человек, его лицо является самым притягательным объектом и для аутичного ребенка, но он не может надолго остановить на нем свое внимание, взгляд как бы колеблется, это и желание приблизится, и желание уйти (20).

Контакт со взрослым привлекателен для аутичного ребенка, но социальная стимуляция не попадает в диапазон его комфорта ( G.Dawson, 1987). Мы знаем, что успешность раннего развития зависит от возможности ребенка переживать удовольствие, видя его в лице матери, от возможности синхронизироваться с ее эмоциональным состоянием. В свою очередь, взгляд ребенка, проявление им удовольствия регулируют активность матери, подкрепляют ее. Аутичный ребенок с самого начала недостаточно включается в это развивающее взаимодействие.

Первая улыбка, по сообщению родителей, появлялась у такого ребенка вовремя, однако она не была адресована взрослому и возникала как реакция и на приближение взрослого, и на ряд приятных ребенку впечатлений (тормошение, звук погремушки, пестрая одежда матери и т.д.). Явное "заражение улыбкой" наблюдалось лишь у части детей (по данным F.Volkmar - в трети наблюдаемых случаев).

Ограниченность возможного контакта "лицом к лицу" мешает выработке первых форм координации взглядов, мимических, голосовых реакций, организации первого возможного "разговора", - обмена эмоциональными реакциями, который в норме наблюдается уже к 3 мес. Наряду с нарушением развития первых стереотипов бытового взаимодействия нарушается становление стереотипов эмоционального контакта.

Если в норме к 3 мес. появляется устойчивый "комплекс оживления" - предвосхищение ребенком ситуации контакта, в котором он становится его активным инициатором, требующим внимания, эмоциональной активности взрослого, младенец принимает антиципирующую позу, протягивает ручки по направлению ко взрослому, то подобные проявления не характерны для маленьких аутичных детей. На руках матери многие из них чувствуют себя дискомфортно: они не принимают позу готовности, ощущается безразличие ребенка, или его напряжение, или даже сопротивление ("как будто хотел вырваться", по воспоминаниям одной мамы).

Способность дифференцировать выражение лица, интонации обычно возникает при нормальном развитии между 5 и 6 мес. (Существуют экспериментальные данные (Field,1982), свидетельствующие о наличии такой способности и у новорожденного.) Аутичные дети хуже различают выражение лица близких и даже могут неадекватно реагировать на улыбку или на грустное выражение лица матери. Известно, что и взрослым трудно понимать эмоциональное состояние аутичного младенца. Он выражает себя очень своеобразно, не так, как это делают нормально развивающиеся младенцы (23).

Таким образом, в первое полугодие жизни у аутичного ребенка наблюдаются нарушения в развитии начальной фазы коммуникативных навыков, основным содержанием которой является налаживание возможности обмена эмоциями, выработка общих эмоциональных смыслов каждодневных ситуаций, что происходит в общении лицом к лицу ребенка и взрослого (Adamson, Bakeman, 1982).

К концу первого - началу второго полугодия жизни у ребенка, развивающегося нормально, имеется четкая дифференциация "своих" и "чужих", и среди "своих" наибольшая привязанность возникает к матери как основному ухаживающему лицу или заменяющему ее человеку, что говорит о достаточной разработанности индивидуальных стереотипов эмоционального общения.

По данным историй развития, многие из аутичных детей во втором полугодии жизни все же выделяют близкого. По результатам эксперимента M.Sigman и ее коллеги (24) заключают, что привязанность формируется, поскольку аутичный младенец дает реакцию на отделение от матери так же, как и другие дети.

Привязанность аутичного ребенка проявляется, однако, чаще всего лишь как негативное переживание отделения от матери. В положительных эмоциях привязанность, как правило, не выражается. Ребенок, правда, может радоваться, когда близкие тормошат, развлекают его, однако эта радость не адресована близкому, ребенок не стремится разделить ее с ним.
Такая привязанность имеет характер скорее примитивной симбиотической связи ребенка с матерью, когда мать воспринимается только как основное условие выживания. Это становится особенно очевидным при появлении малейшей угрозы разрушения такой связи.

Так, например, у семимесячного ребенка при уходе матери на полдня поднималась температура, а при более длительном ее отсутствии возникали рвота, отказ от еды. Мы помним, что в норме в это время ребенок тоже тревожится при уходе матери, однако он уже сосредоточен на эмоциональном контакте и, как правило, не реагирует на недолгую разлуку столь тяжело.

Недостаточность развития эмоциональной связи, разработки индивидуальных стереотипов коммуникации с близкими проявляется и в характерном для многих аутичных детей отсутствии наблюдаемого в норме к концу первого года жизни "страха чужого". Такие дети могут с одинаковым безразличием идти на руки и к близким, и к чужим, незнакомым людям.
К концу первого года у нормального ребенка обычно складываются дифференцированные стереотипы отношений с разными членами семьи, со своими и незнакомыми людьми. У аутичных детей симбиотическая привязанность к одному лицу обычно возрастает и сопровождается с трудностями контакта с другими близкими, иногда наблюдается периоды стойкого предпочтения только мамы, когда игнорируются все остальные, затем - только папы или бабушки - того, кто обеспечивает бытовой стереотип жизни.
После полугода в норме, благодаря развитию стереотипов, ритуалов общения, игр, во взаимодействиях ребенка со взрослым появляется возможность взаимного сосредоточения внимания не только друг на друге, но и на внешних объектах. Мать может привлечь ребенка, окликнув его по имени, показав ему предмет, протянув руку по направлению к нему и, чуть позже, обращаясь с вопросом: "Где папа?", "Где часики?", "Где глазки?". Через некоторое время ребенок сам начинает использовать указательный жест, вокализацию не только как ответ, но и как активное привлечение внимания матери к интересующему его событию или к объекту. P. Mundy и M.Sigman (22) считают неспособность к объединению внимания, к общему сосредоточению на объекте одним из наиболее ранних явных проявлений детского аутизма.

Первые тревоги родителей аутичных детей, действительно, формируются, как правило, именно в это время. Близкие обращают внимание на то, что ребенок не откликается на имя (возникает даже подозрение на снижение слуха), не следит за указательным жестом, не научается показывать сам. Как он не испытывал желания разделить свое эмоциональное состояние с близкими, так он не стремится и поделиться своим удовольствием от манипуляций предметами, игрушками, не оказывает их близкому, не привлекает его внимания к ним.

Нарушения активности, сенсорная ранимость, недостаточность развития аффективных стереотипов взаимодействия, эмоционального контакта - все это толкает ребенка на поиски дополнительной аутостимуляции. И вот тут близкие сталкиваются с тем, что они не могут "прорваться" к ребенку, добиться эмоционального контакта, сенсорная аутостимуляция ребенка активно преграждает им путь к нему; они ничего не могут противопоставить полевым тенденциям, под влияние которых полностью попадает такой ребенок, когда получает возможность самостоятельного передвижения.

В норме к полутора годам появляются признаки истинной имитации, подражания, что приходит на смену возникшим на более раннем этапе "мимитическому заражению", сопровождающим жестам. Эти новые формы подражания выражаются в отсроченном воспроизведении ребенком характерных для его близких интонаций, жестов, манеры поведения. У аутичного ребенка развитие этих форм надолго задерживается.

Трудности взаимной координации внимания, организации поведения ребенка создают серьезные препятствия дальнейшему взаимодействию, развитию высших психических функций ребенка. Это определяет первазивное искажение развития всех психических функций. Ребенок сосредоточивается на сенсорной аутостимуляции, на стереотипной игре звуками, словами, но не осваивает предметных, речевых действий, которым его пытается учить взрослый.

Таким образом, к полутора годам тревога близких, как правило, нарастает: они осознают трудности контакта с ребенком, невозможность управлять им, учить его; часто замечают, что ребенок не использует даже доступные ему жесты, слова, действия для коммуникации; для поведения ребенка все более характерной становится однообразность, стереотипность.
Между годом и двумя более явно проявляется искажение развития психических функций, родителей начинает беспокоить развитие речи ребенка. На этом необходимо остановиться подробнее. Дальнейшая динамика психического развития аутичного ребенка, а также ее варианты, мы надеемся, будут освещены в следующей публикации.

Литература:
1. Баженова О.В. Диагностика психического развития ребенка первого года жизни. М., 1985
2. Бауер Т. Психическое развитие младенца. М., 1979
3. Валлон А. Психическое развитие ребенка. М., 1967
4. Выготский Л.С. Вопросы детской (возрастной) психологии. Собр. соч. в 6 т. М., 1983. Т 4.
5. Годовикова Д.Б. Особенности реакции младенцев на "физические" и "социальные" раздражители. // Вопросы психологии. 1969, N 6.
6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., Нарушения психомоторного развития детей первого года жизни. М., 1981.
7. Лисина М.И. Генезис форм общения у детей: Принцип развития в психологии. М., 1978.
8. Каган В.Е., Аутизм у детей. Л., 1978.
9. Лебединская К.С., Никольская О.С., Дефектологические проблемы раннего детского аутизма // Дефектология. 1988. N 2.
10 Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма М., 1991
11. Лебединский В.В. Нарушение психического развития у детей М., 1985
12. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения у детей и их коррекция. М., 1990
13. Никольская О.С. Особенности психического развития и психологической коррекции детей, страдающих ранним детским аутизмом. Канд. Дис. М., 1985.
14. Фигурин Н.Л., Денисова М.П. Этапы развития поведения в возрасте от рождения до одного года. М., 1949.
15. Brazelton T.B., Infant and mother. N.Y., 1982
16. Gesell A., Amatruda C. Developmental diagnosis., N.Y., 1974
17. Fantz R.L., Pattern vision in the newborn., Science. 1963, 40, 296-297
18. Hermelin B., O'Connor N. Psychological experiment with autistic children. Oxford, 1970.
19. Hermelin B., O'Connor N. Logico-affective states and nonverbal language. In E. Schopler, G. Mesibov (eds) Communication problem in autism. N.Y.-L. 1985.
20. Hutt S.J., Hutt C., Lee D., Ounsted C., Arousel and childhood autism. Nature, 1964, 204, 908-909.
21. Kanner L. Early childhood autism., J. of pediatrics, 1944, v.5, # 3
22. Mundy P., Sigman M. Specifying the nature of the social impairment in autism. In G. Dawson 9ed) Autism: Nature, diagnosis, Treatment. 1989.
23. Ricks D.M., Wing L. Language, communication and the use of symbols in normal and autistic children. In L. Wing (ed) Early childhood autism. Oxford, 1976.
24. Sigman M., Mundy P., Sherman T., Ungerer J. Social interaction of autistic, mentally retarded and normal children and their caregivers. J. of child psychology and Psychiatry 1986. 27, 647-56.
25. Wing L. (ed) Early childhood autism. Oxford, 1976

[swetok]

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Медикаментозная терапия раннего детского аутизма.
К. С. Лебединская*
 
  Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношения к ее лечению, так и традициям медицины, прежде всего – детской психиатрии в разных странах.

  В отечественной психиатрии, долго рассматривавшей РДА в основном в рамках детской шизофрении, его проявления расценивались как симптоматика самой болезни. Поэтому предпочитались достаточно высокие дозы нейролептических препаратов. Это же было характерно для американской психиатрии с 50-х г.г. в связи с победным опьянением от «психофармакологической эры» - парадом открытий психотропных препаратов. Тяжелых возбужденных больных удавалось «вписать в интерьер», сделать относительно управляемыми, но, как заключил отец аутичного ребенка «жить стало проще, но мы потеряли сына».

Конечный эффект больших доз нейролептиков в детской практике сводился к угнетению познавательных процессов, психического развития ребенка в целом.

  Как известно, в 60-е гг. за рубежом, прежде всего в США, начала преобладать идея РДА как особой аномалии психического развития, связанной с психотравмирующими условиями воспитания: патологически тяжелым эмоциональным давлением матери, парализующим психическую активность ребенка. Такой подход предусматривал необходимость не медикаментозного лечения, а психотерапии: реконструкции межличностных отношений «мать-ребенок». Присоединение к этому и предшествующего неудачного опыта от лечения большими дозами нейролептиков отбросило поиск адекватного лечебного воздействия в сторону только психолого-педагогической коррекции. Медикаментозная терапия была скомпрометирована как фактор, тормозящий нормальный психический онтогенез. Стадия неоправданного терапевтического оптимизма сменилась стадией такого же неоправданного пессимизма.

  Однако постепенно накапливалось все больше данных о биологической природе РДА. В 70-х гг. эта аномалия была описана при таких грубых органических


--------------------------------------------------------------------------------

*из статьи в Журнале Дефектология, 1994, №2


--------------------------------------------------------------------------------


поражениях ЦНС как фенилкетонурия, хромосомная патология (фрагильгная Х- хромосома), такие дегенеративные заболевания как болезнь Ретта и др. Это вновь развернуло поиск в сторону медикаментозной терапии РДА.

Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала определило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, больших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочисленных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психостимуляторов, не обладающих массивными побочными действиями и осложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед активной медикаментозной терапией.

  Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во многих учреждениях США, где проводится массивная психолого-педагогическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсутствует вообще. В других – терапия используется в различной мере, часто – лишь при психопатических осложнениях, судорожных припадках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и подход смелее. В отечественной детской психиатрии медикаментозное лечение РДА проводится особенно интенсивно.

  Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в отличие от зарубежной практики, где при меньшем применении лекарств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широко освещаются в монографиях и текущей литературе – в нашей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвященных этой проблеме, практически не существует. Данные рекомендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.

  К сожалению, медикаментов со специфическим действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах общеукрепляющего действия, а в случаях необходимости дегидратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким действием и меньшими побочными явлениями, различные комбинации микстур и лекарственных трав. Препараты, получившие теперь рабочее название «антиаутистических» (лепонекс, игланил, орап, флушпирелен, симап, фенфлюрамин) относительно более специфичны ввиду их действия не на сам аутизм, а лишь его предпосылки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и, страхов.

  Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА оказался несостоятельным. Во-первых, не может быть нозологической терапии РДА, относимого к эдогенному, шизофреническому кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофрении. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм поражения ЦНС: при фрагильной Х – хромосоме, фенилкетонурии и др. Лечение фолиевой кислотой, большими дозами витаминов группы В6, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эффекта не давало. Специфическая диета при ФКУ, хотя и уменьшает проявления тяжелого органического психосиндрома, однако аутистические проявления не снимает. РДА органической природы лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, независимо от нозологии.

Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонтогенетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего болезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акцелерации других) требует большой осторожности в применении препаратов, оказывающих затормаживающих действие.

  Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «поддерживающей» терапии РДА. Поэтому прежде чем представить частное действие отдельных лекарств, мы сочли целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.

  Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутичных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специальной экспериментальной группе по комплексной психолого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педагогике РАО.

  Как известно, там, где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтогенеза выходит выходит психолого-педагогическая коррекция. В случае РДА ее основной задачей является выведение аутичного ребенка в контакты с внешним миром, формирование межличностных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной социальной деятельности, воспитание и поддержание адекватных социальных установок и интересов.

  Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педагогическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болезненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуждения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению и является неотъемлемой частью комлексной клинико-психолого-педагогической коррекционной тактики. Объединение биологической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию.

  С точки зрения основной цели – реконструкции психического развития, возможности адекватного воспитания и обучения - главной задачей медикаментозной терапии и является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсо-аффективной гиперестезии. Это осуществляется комплексом психостимуляторов, нейролептиков и транквилизаторов.

  Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфической симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетативной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, расторможенности влечений.

  Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (печени, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гемато-энцефалического барьера).

  Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные требования в отношении их безопасности, минимальности побочных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апробированные в практике терапии взрослых и в больничных условиях.

  В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осторожность и терпение при наращивании доз, начало лечения – всегда с доз минимальных.

  Если такие первичные для РДА расстройства как низкий психический тонус и сенсо-аффективная гиперестезия являются облигатным объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, видоизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь, относится к стереотипиям, особенно – двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рассматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататонических расстройств и подлежат терапевтическому снятию.

  Вопрос о механизме стереотипий представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действиетльно, их кататонический (или кататоноподобный) характер не случаен. Достаточно вспомнить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом плане двигательные стереотипии правильно расцениваются клиницистами как патологические образования. Однако больной организм, очевидно, и свои защитные механизмы вынужден черпать из явлений наличного, пусть патологического, регистра. Двигательные, сенсорные, речевые стереотипии в определенной мере субъективно спасительные для аутичного ребенка, так как заглушая ощущение тревоги и страхов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в условиях самоизоляции от окружающего мира. Поэтому психолого-педагогической коррекции, начиная от начальных этапов завязывания контактов и способов совместной игры, и нередко – до этапов разработки профессиональных навыков склонность к стереотипиям используется психологом и педагогом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных социальных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача определения степени выраженности стереотипий их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, препятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции.

[swetok]

То же касается и патологических фантазий, привычно рассматриваемых в детской психиатрической клинике как «бредоподобные», в связи с этим они нередко являются объектом активной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале не следует. Через их фабулу психологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего – игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюжета такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» интересы ребенка на окружающий его мир.

  Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у детей. Так, при достижении в процессе психотерапии эмоционального контакта ребенка со специалистом, нередко он, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказывать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о патологической симптоматике и не всегда позволяет ему разграничить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свидетельствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препарата, в то время как речь должна идти о ее снижении.

  Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с недифференцированным подходом к психопатоподобным проявлениям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные высказывания и действия, и поэтому, действительно, показаны нейролептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование – реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение нейролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее применение транквилизаторов, а еще более – психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагресии – самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.

Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обозначаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьшение в процессе психотерапии и медикаментозного лечения, сковывавших раннее ребенка тревог, страхов, высвобождает его активность, возможность эмоционального, личностного реагирования и сначала нередко приобретает гипертрофированные формы: негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступках, внешне похожих как агрессия. «Глушение» этих состояний нейролептиками, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.

  Есть и более частые ситуации, когда ради максимального сохранения эмоциональной активности ребенка целесообразно снижение доз и даже снятие медикаментов. Так, в периоде внедрения «холдинг» - психотерапии, эффективность которой зависит от первоначального сохранения высокого уровня эмоционального напряжения ребенка, его способности к катарсису, последующему резкому психическому и физическому расслаблению, - целесообразно временно прекратить седативную терапию.
 
  Очень важным фактором, требующим постоянного учета, является роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего, речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных побочных действий при лечении нейролептиками, часто – уже с самого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь имеется суммация органически обусловленных побочных действий препарата. Вероятный (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.

  Побочные действия транквилизаторов проявляются, как известно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь происходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психическим тонусом.

  Побочные действия, вызываемые при органической недостаточности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпилептиформных припадках.

Как указывалось выше, нозологического лечения самого синдрома РДА практически не существует. Тем не менее, специфическое воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромосомную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большие или меньшие значения для улучшения общего и психического состояния больного. В этих случаях лечение психотропными препаратами комбинируется по конкретным показаниям дегидратации, антисудорожной, общенейротропной, вегетотропной терапией, применением больших доз витаминов, специальной диеты при некоторых энзимопатиях.

  Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутичного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что раннему детскому аутизму присущ свой соматический облик в плане как конституционально-физиологических особенностей, так и врожденной склонности недостаточности ряда систем. Значительная часть аутичных детей имеет астеническое телосложение, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе – лекарственным. Нередка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извращенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, необъяснимые желудочно-кишечные расстройства и др., достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это не только требует повышенной осторожности в выборе психотропных средств, но и поиску в каждом отдельном случае адекватной соматотропной терапии, ферментосодержащими антигистаминными препаратами, а также и поддерживающего общеукрепляющего лечения. Однако, нужно иметь в виду, что под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрессия развивающаяся в процессе лечения нейролептиками фенатиазинового ряда.

  Учитывая частую гипертрофию, общую задержку физического развития, в избежании передозировки, следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а на фактический вес тела ребенка.

  Учет приведенных соматических особенностей аутичного ребенка нередко оправданно сужает круг применяемых медикаментов. Неблагополучие соматоневрологической почвы – увеличивает возможность побочных действий и осложнений психотропных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия.  Поэтому одновременный набор психотропных средств не должен быть большим.
 
  Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсоаффективной чувствительности, в том числе – проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к неприятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролептиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолетность и др.).

  Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонтогенеза, направленность на максимальную реализацию потенциальных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это относится как к нейролептикам, так (в меньшей мере) к транквилизаторам, вследствие их релаксирующего действия.

  Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выраженные побочные действия, в то же время оказывается наиболее эффективным. В этих случаях особенно важна подборка минимальных эффективных доз препарата при увеличении дозы корректора.

  Все сказанное выше делает особенно актуальной задачу индивидуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что применяемая нами система психолого-педагогической коррекции, опирающаяся на выделение 4 клинико-психологических вариантов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психолого-педагогический подход, чем медикаментозная терапия, которая должна учитывать именно индивидуальные параметры неврологического и соматического статуса ребенка.

Лабильность не только психосоматического статуса аутичного ребёнка, необходимость частых коррективов в лечении предъявляет повышенные требования к динамике наблюдений аутичного ребёнка – обязательны довольно частые осмотры.

  Есть специфика в технологии применения лекарственных препаратов у детей с РДА.

  Негативизм к приёму лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсутствии противопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.

  Большинство клиницистов придерживаются мнения о курсовом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от медикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА как к не к болезни, а дизонтогении, и тут направляет терапевтическую мысль в сторону необходимости сохранения даже минимально достигнутого продвижения психического развития. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной активности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквилизаторами актуализирует и вновь закрепляет уже ушедшие было страхи. Возвращение агрессии при снятии нейролептических препаратов способствует новой фиксации привычных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплывания прежних патологических явлений. Поэтому мы предпочитаем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы препаратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.

  И наконец, нам хотелось бы обратить внимание на нецелесообразность терапии в больничных условиях. Помещение в психиатрический стационар, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникновением психотических расстройств, регрессом приобретенных навыков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее время не включает ни инсулиновой, ни электоросудорожной терапии, ни капельных внутривенных вливаний, требующих стационарных условий. Поэтому, по нашему мнению, госпитализация аутичного ребенка в психиатрическую больницу показана лишь в двух случаях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осуществлять в домашних условиях, привычной обстановке семьи, детского сада, школы.

  Большое значение имеет совместная работа врача с психологом и педагогом.   Лечение назначается не только после врачебного осмотра, но и «диагностического занятия», существенно уточняющего, а иногда – впервые обнаруживающего возможности обучения и воспитания ребенка. В последующем изменения в состоянии ребенка во время психотерапии, психологических и педагогических занятий оцениваются специалистами совместно, после чего в медикаментозное назначение могут вноситься коррективы.

  Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны высказывать родителям собственное мнение об ухудшении психического состояния ребенка, а тем более самим давать какие-либо советы в отношении терапии. Это делает только врач.

  Суммируя представленные данные и соображения об общих принципах медикаментозной коррекции РДА, мы еще раз хотели бы подчеркнуть бесспорную необходимость поддерживающей лекарственной терапии. Мы имеем печальный опыт нескольких наблюдений, когда родители категорически отказывались от лечения. В этих случаях, несмотря на активную психолого-педагогическую коррекцию, не удавалось преодолеть массивных аффективных расстройств, и ребенок, даже несмотря на высокий интеллектуальный потенциал, оказывался практически глубоко дезадаптированным.

  Мы можем высказать еще одно соображение в пользу медикаментозной терапии. За последние 12 лет существования группы детей, непрерывно находящихся на терапии, лишь в двух случаях возникла необходимость стационирования в связи с психотическими приступами. Поэтому, возможно, не самонадеянно предположение, что очень длительная поддерживающая медикаментозная терапия, естественно, совместно с активной психолого-педагогической коррекции может быть профилактикой тяжелого обострения и даже психоза.

Но эти оптимистические данные, к сожалению, не абсолютны. Как показывает опыт, при тяжелых формах РДА, медикаментозная терапия (также, как и психолого-педагогическая коррекция) оказывается неэффективной. Обычно это в случае синдрома РДА внутри злокачественной текущей шизофрении, прогредиентных органических поражений мозга (туберозный склероз, синдром Ретта и др.).

  Проблем терапии РДА далека от достаточно полной разработки. Существует ряд вопросов, не затронутых совсем. Так, в общей психиатрии в последнее десятилетие широко обсуждаются вопросы лекарственного патоморфоза - изменения клинической картины в связи с длительным медикаментозным лечением. В детской психиатрии эта проблема почти не разработана, в том числе и в отношении РДА. Не исключено, что мы объективно имеем мало изменений в психопатологической картине РДА явлений привыкания, либо наоборот сенсибилизации - в связи с большой осторожностью терапии, назначением малых доз. Но этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
--------------------------------------------------------------------------------

©2000-2006 Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО.

[Любовь и компания]

swetok, спасибо!

Палыч, сейчас уже оплата лошадей закончилась (подозреваю что очень надолго, председателю-то нашему сейчас не до того, сам наверное знаешь сколько у нее личных проблем). Насчет 4 интерната - вот очень он мне нравится, только, ИМХО, кружков все-таки маловато, особенно для младшеклассников. И малышня после уроков в основном телевизор смотрит, вместо того, чтобы трудотерапией заниматься, навыки какие-нибудь осваивать. А они телевизор осваивают... У вас-то Егор с удовольствием смотрит, а мой Сережка вообще телевизор не умеет смотреть, для него посидеть перед телеком - страшно скучное испытание, ну как если бы его перед пустой стеной посадили и заставили на нее смотреть.

Я подходила к руководителю кружка "Домашний мастер", типа возьмите моего Сережу в кружок, платно даже, но он только со старшеклассниками занимается... Да еще и трудовиком в этом же интернате работает целый день, он после уроков вообще устает, в том числе и от детей, жаловался мне на них. Кружок, я так поняла, больше формальный чем реальный...

[Кошка на облаках]

Люба!!! Поздравляй нас: нам тоже кажется удалось пробиться в 4 интернат (точно будет известно в начале июня). Боже! я так счастлива, как будто нам удалось бесплатно в Гарвард пробиться :) Я уже так устала платить деньги за то, чтобы Эрик полноценно учился, а не 8 часов в неделю...

Кстати, можно я здесь размещу статью о наших детках, которая в Вечернем Челябинске вышла?

[swetok]

для него посидеть перед телеком - страшно скучное испытание, ну как если бы его перед пустой стеной посадили и заставили на нее смотреть.

Люба, точно-то как сказала! :mrgreen: Последнее время к телеку так и отношусь. Пустая трата времени и электричества , ещё и зомбируют быть членом общества потребления ненужных мне вовсе товаров ???

[Любовь и компания]

Кошка на облаках, поздравляю!!! Я вот думаю... А если у нас бесплатное всеобщее образование, прикольно бы вам было от государства свои деньги потребовать, которые вы до сих пор вынуждены были тратить на обучение сына...

Статью размещай, это та, которую зимой печатали?

swetok, и не говори!

[Кошка на облаках]

Кошка на облаках, поздравляю!!! Я вот думаю... А если у нас бесплатное всеобщее образование, прикольно бы вам было от государства свои деньги потребовать, которые вы до сих пор вынуждены были тратить на обучение сына...



Ага, щаз  :2funny: :2funny: Наше гос-во в лице ПМПК не устает мне повторять что я могу совершенно бесплатно обучать своего ребенка по справке о надомном обучении аж 8 часов в неделю. И их совсем не волнует, что он способен спокойно стандартные 24 часа в неделю высидеть, мало того - усвоить...Они утверждают, что что моя личная прихоть ))))

[Кошка на облаках]

Статья челябинской журналистки, заинтересовавшейся детьми с аутизмом:

Родители детей, больных аутизмом, пытаются адаптировать их к нормальной жизни
Никиту спрячут за высоким забором?

НИЧЕГО СЕБЕ, СЪЕЗДИЛА К МАЛАХОВУ
         Любовь Клименкова, руководитель общественной организации «Маленький принц», очень радовалась поездке в Москву. И не только потому, что хотелось побродить по столичным улицам, снять напряжение, которое постоянно присутствует дома в Челябинске. Она надеялась рассказать всей стране о тех проблемах, с которыми столкнулась. Хотела пояснить, что к сложностям можно приспособиться, с ними можно жить нормально и полноценно, если будут поддержка специалистов и понимание тех, от кого что-то в этой жизни зависит.
        «Маленький принц» объединяет родителей детей, больных аутизмом. Любовь Клименкова откликнулась на просьбу  авторов программы Превого канала «Пусть говорят». Очередной выпуск передачи Андрея Малахова посвятили теме «У меня аутичный ребенок». Позвонила на телевидение – ее пригласили в Москву, оплатили дорогу, проживание и сопровождающий автомобиль. Мы встретились с Любой и еще двумя мамами  буквально за день до отъезда. Она тревожилась, что будет волноваться и не сможет ничего сказать стране. Эта тревога оказалась напрасной: в передачу она так и не попала.
        На телевидении Любе объяснили, что нашлась  другая яркая история. В ней больше пикантных вещей, и она выглядит привлекательной, с точки зрения зрительского восприятия. Обидно, досадно, впрочем, не в первый раз.  В ее положении уныние непозволительная роскошь.

ОНИ ПОЯВЛЯЮТСЯ НА СВЕТ ВПОЛНЕ НОРМАЛЬНЫМИ
   У Полины, Любы и Юли, дети примерно одного возраста. Егору – 7, Никите – 6, Эрику-8 лет. Они появились на свет вполне обычными детьми. До определенного времени процесс развития таких детей идет нормально, потом родителей настораживают какие-то мелочи, начинаются походы по врачам. Большинство специалистов разводят руками, не углядывая очевидных аномалий в здоровье.
           Годам к двум после огромного количества консультаций психиатр ставит диагноз «аутизм». Это тяжелая аномалия психического развития ребенка.
           AUTOS, в переводе с латыни «сам». Отстранение от окружающей действительности, феномен подчиненности познавательных процессов внутренним желаниям.   Дефект в системе заставляет ребенка обостренно реагировать на одни явления внешнего мира и почти не замечать другие. Мировая статистика показывает, что на 10000 человек попадается от 4 до 26 больных аутизмом. В основном этим недугом страдают мальчики, только одна из четырех аутистов - девочка.

В СОЦИУМЕ БЕЗ СОЦИУМА
         - У нас есть дети с сохранным интеллектом, - рассказывает Любовь Клименкова. – Эрик за два месяца освоил программу первого класс, перешел сразу во второй. У Юлиного Егорки сохранный средний интеллект, у нашего Никиты самая тяжелая форма, он явно отстает в умственном развитии.
         Ближе к году Никита не пошел, а сразу побежал. Причем бегал, не замечая препятствий, углов, косяков, стенок, у таких детей отсутствует страх. Им ничего не стоит выбежать на дорогу, потому что там едут веселые машинки. Есть цель – препятствий он не замечает. У ребенка нет образного мышления, он живет в плоскостном измерении, где существует только он, его интересы, и полностью отсутствуют оценочные возможности. Пару раз Никита был на грани, мама едва успевала подхватить его, когда тот высовывался в окно восьмого этажа, готовый сделать шаг вперед. Такие дети, как правило, не имеют элементарных санитарно-гигиенических навыков. К туалету их приучить довольно сложно. Они не могут любить или ненавидеть. У них своеобразные запросы в еде. К примеру, Никита может потребовать только белую пищу или красную и круглую.
        Эрик, у которого  высокая степень интеллекта, в принципе способен сам добраться до школы на транспорте или сходить в магазин за хлебом. Но, не дай бог, тетенька кондуктор что-то у него спросит или продавец поинтересуется, белый хлеб ему нужен или черный. Реакция непредсказуемая, он не будет знать, что с этим делать. Запоминая стихи практически с первого раза, он никогда не сможет прочитать их с выражением, потому что для Эрика это просто набор слов. Мальчик хорошо владеет компьютером, придя с улицы, выдает на нем точные рисунки увиденного: вывески, номера машин, какие-то схемы и знаки, но не людей. Он быстро читает, но не сразу может пересказать то, что  только что прочитал. Эрик не может учиться в обычном классе, потому что ведет себя не как положено, а как представляется. К примеру, когда дети пишут контрольную по математике, он громко комментирует все действия.  Другим ученикам остается только писать под диктовку и получать заслуженную пятерку. Если Эрику учитель делает замечания, он недоумевает, выходит из класса или просит, чтобы от него отстали.
        Поэтому мальчик занимается индивидуально, но не за государственный счет, а за деньги родителей.  Эрик с его мозгами имеет больше шансов  вписаться в социум и даже стать, к примеру, крутым программистом. Это возможно при помощи специальных методик, в которых используется нестандартность его мышления.  У детей со слабыми умственными способностями шансов значительно меньше.
         Никитка любит классическую музыку,  часами слушает фортепианные концерты,  знает все ноты. При определенных  усилиях, наверное, научится играть сложнейшие музыкальные произведения. Механически, но все-таки. При этом Никита  до сих пор ходит в штаны и к маме относится, как к объекту, который приносит вкусные конфеты и хорошо вытирает его попу.  Мама расписывает его режим дня картинками. Пришли из садика, малыш смотрит на картинку, где изображена шапка. Значит надо ее снять. Затем  куртка,  обувь.  Если мероприятия поменять местами, начнется паника.
        Никитка ходит в детский садик, в особую группу для детей с проблемами развития. Как правило, он занимает себя сам, в основном гремучками. Часами может отбивать барабанную дробь с помощью кастрюль.  Однажды его семья гостила  у друзей на даче, решили остаться ночевать. От ужаса у Никиты поднялась температура 40 градусов. Вернулись домой – все вошло в норму. Иногда у мальчика бывают проблески, когда кажется, что пошло развитие,  мальчик начинает на что-то реагировать, к чему-то стремиться. Но такие периоды заканчиваются, и все возвращается назад.
        Юля с мужем из-за ребенка  перебрались из Златоуста в Челябинск, рассчитывая, что здесь возможностей  больше. Их сын Егорка ходил в коррекционную группу детского сада, где с ним занимались индивидуально. Неимоверными родительскими усилиями попали в специализированный интернат. Стремясь приобщать ребенка к социуму, Юля встречала понимание  медиков и педагогов. Неправильно говорить о том, что специалисты отмахиваются от проблем таких ребятишек, они просто  не знают, как с ними справляться. Егорка закончил первый класс, потому что он был ознакомительный и безоценочный. Во втором классе развитие остановилось.

КОГДА ОНИ ВЫРАСТУТ?
        Все эти годы, которые Любовь Клименкова занимается проблемой социальной адаптации аутичных детей, она пытается выйти на те семьи, где такие дети выросли. Однако подобная информация недоступна. По крайней мере, ей это сделать не удалось. Системы, методики воспитания, школ для родителей, больных аутизмом, в Челябинске тоже нет. В большинстве случаев специалисты говорят о бессмысленности родительских усилий.
        В Москве Люба познакомилась со специалистом Сергеем Морозовым, который считает, что подобные люди могут вписаться в нашу жизнь, правда при этом они навсегда останутся странными.   Он написал книгу «Как обучать ребенка социально бытовым навыкам», но этого мало. Нужны специалисты в регионе, центры развития, школы и дошкольные учреждения. Если к этой системе добавить стремление родителей, эффект будет получен.
        Люба рассказала, что в 12 лет диагноз аутизм меняется на шизофрению. На сегодняшний день этим детям светит только психоневрологический интернат. Каждой из семей при установлении диагноза сразу предлагали от детей отказаться и не вешать на себя непосильный и бессмысленный крест. На одной из конференций Люба видела фильм о том, как  живут в интернатах такие дети. В кадре показали ребятишек без трусиков, в смирительных рубашках. Нянечка из шланга замывала все, что из них выливалось или выпадало.
        Любе часто звонит мама  15-летнего мальчика, страдающего аутизмом, который весит 200 килограмм, сидит в квартире и элементарно становится опасным. Мама плачет и говорит, что терпения и сил у нее уже не остается.
        Особый вопрос – половое созревание. Когда  возникнут соответствующие желания, неизвестно, каким образом он сможет их удовлетворить? Юля, Полина и Люба постоянно думают, что будет, когда их дети станут взрослыми. Путем проб и ошибок создают свою систему воспитания, пытаясь предугадать ситуацию.

ЧЕЛОВЕК ДОЖДЯ
       Чарли узнал о том, что RAY MAN не миф, а вполне реальный человек, будучи уже взрослым. Рэймонд, его старший брат, живет в психиатрической клинике, потому что болен аутизмом. Фильм «Человек Дождя», завоевавший четыре Оскара, обнажил  проблему, актуальную и для Америки.  Но Рэймонд живет в дорогом учреждении, где созданы все условия для его комфорта. Чарли узнал об этом после смерти отца, который огромное состояние завещал  клинике. Рэймонда поместили туда, когда в семье появился младший брат и тот неосознанно обварил его горячей водой.
        Чарли, выкравший Рэймонда  из-за денег, окунул его с головой в современный социум. В какой-то момент ему показалось, что они могут жить вместе и быть очень близкими людьми. Не получилось. Рэймонд вернулся в дорогую клинику, а Чарли остался в смешанных чувствах. Досада, щемящая грусть, привязанность и счастье, что они нашли друг друга.
       Люба Клименкова и ее муж собираются построить дом за городом.  Они рассчитывают создать для своего ребенка безопасный мир  с высоким забором, одноэтажным зданием, с решетками на окнах, поляной и деревьями, где Никитка  свободно сможет гулять в рамках одного замкнутого пространства.  Иного выхода они пока не видят...

[Любовь и компания]

Кошка на облаках, а у тебя Эрик в этом году в какой класс пойдет? Мне знаешь, показалось, что после пятого класса, когда они переходят в старший блок, за ними уже так не следят, как за малышами. Зато, правда, кружков больше. У тебя Эрик кроме компа чем интересуется? Захочет в кружках-то заниматься? Или будете ноутбук с собой давать - после уроков время проводить?

[Кошка на облаках]

Любовь и компания, мы идем как раз в пятый класс. А замену компу я думаю мы найдем. Он вобще когда в коллективе - ему оч нравится. Это у вас даже дома огромная компания, а нам то особо негде с детишками общаться, но он тянется, ему хочется. Надеюсь, что мы найдем себе кружок по интересу. Главное, чтобы поведение не подкачало... Он же блин когда освоится, становится наглый и непослушный, со всеми спорит, жизни всех учит, включая и педагогов  :2funny:

[Любовь и компания]

Он же блин когда освоится, становится наглый и непослушный, со всеми спорит, жизни всех учит, включая и педагогов  :2funny:

 :2funny: Как же наши дети непохожи. Мой даже в туалет за ручку с учительницей ходит... А уж возражать кому-то в чем-то... Боже упаси.