Заявление на ограничения для проведения манипуляций разве что писать - те же санация по жизненным показателям, пуповина после прекращения пульсации...
нет, не на ограничения.
просто на отказ от мед.вмешательства: "отказываюсь от перерезания пуповины до момента прекращения ее пульсации".
утвержденной формы отказа нет, примерная - ниже:
Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я, (ФИО)_______________________________, ________года рождения,
проживающий по адресу____________________________________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
_________________________________________________________
отказываюсь от проведения лечения / медицинского вмешательства
в отношении моего ребенка _____________________________ ,
законным представителем которого я являюсь.
- Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о характере,
степени тяжести и возможных осложнениях здоровья представляемого, включая данные о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
- Мне разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого лечения и медицинских вмешательств. Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского вмешательства может отрицательно сказаться на состоянии здоровья представляемого и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа:__________________________________
-Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь правом, предусмотренным статьей 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения следующих видов лечения/медицинского вмешательства в отношении моего ребенка:
__________________________________________________________________________
(тут прямо перечисляете, чего конкретно вам не надо)
«_____»__________________200___г.
Подпись законного представителя ___________
Расписался в моем присутствии
Медицинский работник (ФИО, должность)_______________________(подпись)