ТыкваЧел
|
|
« : 01 Февраля , 2006, 09:23:58 » |
|
Цитата: СНВГ ранее называли минимальной дисфункцией головного мозга, минимальным повреждением головного мозга, гиперкинетическим синдромом, синдромом гиперактивного ребенка. Это одно из самых частых детских поведенческих расстройств, а у многих оно сохраняется и во взрослом возрасте. СНВГ у взрослых часто остается недиагностированным. Между тем распознать этот синдром важно, так как имеется его эффективное, недорогое и безопасное лечение. Ранняя и непрерывная терапия в детстве дает не только непосредственный эффект - она способствует формированию нормального поведения во взрослом возрасте.
I. Клиническая картина Диагностические критерии СНВГ с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности - насколько это неотъемлемый признак заболевания. В DSM-IV синдром нарушения внимания разделен на два подтипа - с гиперактивностью и без гиперактивности (табл. 18.1).
Симптоматика СНВГ почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу - 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СНВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей. В настоящем разделе мы пытались не просто перечислить диагностические критерии DSM-IV, но более подробно описать основные проявления СНВГ.
А. Нарушения внимания включают:
неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении; снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете; частые забывания того, что нужно сделать: повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое, еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства - ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса. Таблица 18.1. Диагностические критерии СНВГ
Особенности поведения: появляются до 8 лет; обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх); не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями: вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме. Невнимательность (из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес): Неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности Неспособность поддерживать внимание Неспособность вслушиваться в обращенную речь Неспособность доводить задания до конца Низкие организаторские способности Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения Потери предметов, необходимых для выполнения задания Отвлекаемость, часто на посторонние раздражители Забывчивость
Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):
Гиперактивность Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно Вскакивает с места без разрешения Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т.п. Не может играть в тихие игры, отдыхать
Импульсивность Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос Не может ждать своей очереди
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. В DSM-IV СНВГ разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, смешанный.
Б. Импульсивность может проявляться: 1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно: 2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков: 3) "влезаниями" в разговор или работу других детей; 4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т.д.; 5) частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. У детей раннего и дошкольного возраста это может быть недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженное и заметнее для окружающих.
В. Гиперактивность - необязательный признак СНВГ. У части детей с СНВГ двигательная активность, наоборот, снижена. По мнению ряда авторов, степень двигательной активности влияет на выбор терапии - при СНВГ без гиперактивности психостимуляторы менее эффективны. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы СНВГ могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них. по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (см. также п. 1.Г.4).
Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СНВГ.
Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев СНВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание. письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом). Эмоциональные нарушения при СНВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает. что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам. Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и взрослыми. В психическом развитии дети с СНВГ отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с СНВГ - экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми "покладистыми" или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения с взрослыми. На детей страдающих СНВГ, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение - более того, поощрения должны быть очень весомыми иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно "невоспитуемость" в сочетании с импульсивностью - основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же СНВГ - нередкая причина "плохого поведения". Нелеченный СНВГ - частая причина исключения из школы. Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие СНВГ, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с СНВГ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак - несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при СНВГ, но сочетаются с ним очень часто. В тех случаях, когда при обследовании исключены расстройства восприятия, психологические и социальные преграды, низкий интеллект и плохое преподавание, причина плохой успеваемости - скорее всего, СНВГ (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с СНВГ особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют). Поведенческие расстройства при СНВГ наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СНВГ. Другие особенности. У детей с СНВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы. V. Лечение А. Просветительная работа. Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все "неправильным воспитанием", они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе СНВГ и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей.
Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т.п. Эффективность этих методов при СНВГ до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.
не указан источник.
|