Businka , а вам для кого отказ нужен, для садика, роддома или для поликлинике??
Вот тут можно посмотреть различные формы отказов
http://1796kotok.com/forum/viewtopic.php?t=4537&start=0 Вот, например, оттуда образец отказа от прививок для садика с упоминанием некоторых возможных осложнений (автор - Mx-Sunny, тема "Россия. Прививки и детский сад"):
Заведующей детской
поликлиникой № __
г. ___________________
заявление
Я, _____________________, проживающий по адресу _____________________, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (гепатит В, туберкулез, дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция, корь, паротит, краснуха) и пробы Манту моему ребёнку _____________________.
Данный отказ есть обдуманное и взвешенное решение, принятое на основании детального и всестороннего изучения вопросов связанных с вакцинацией, личного опыта, опыта других родителей и полностью соответствует нормам действующего законодательства, в том числе:
1) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан";
2) ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
Ознакомлен с содержанием Федерального Закона "О санитарно-эпидемиологическом бла-гополучии населения", врачом поставлен в известность о возможных последствиях отсутствия прививок:
- Осложнения при коклюше: бронхит, пневмония, энцефалит, пупочные и паховые грыжи, выпадение прямой кишки, массивные геморрагии и кровоизлияния в головной мозг;
- Осложнения при дифтирии - миокардит, невриты, нефротический синдром периферические параличи, смерть;
- Осложнения при столбняке - аспирационная пневмония, отек легких, переломы и вывихи костей, наслоение вторичной бактериальной инфекции – бронхопневмонии, сепсис, дефор-мации позвоночника, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов, леталь-ный исход;
- Осложнения при Гепатите В является затяжное течение болезни с переходом в хрониче-ский гепатит (вероятность - 5-10%), который в свою очередь может привести к циррозу и раку печени. Вероятность хронической инфекции у детей от 1 до 5 лет составляет 25-50%, у детей, которые заразились гепатитом при родах - 90%;
- Осложнения при Полиомиелите - 80-90% - это легкое заболевание, в остальных 10% оно вызывает паралич. В случае паралича около 25% получают серьезные нарушения, около 25% получают средний паралич и 50 % излечиваются;
- Осложнения при Кори - пневмония, отит и другие бактериальные инфекции, а также слепо-та, поражения слуха, умственная отсталость.
- Осложнения при Туберкулезе – поражением многих органов, сопровождающимися лихо-радкой, значительным упадком сил. чаще всего поражаются легкие с образованием полос-тей (каверн), которые могут прорываться в бронхи. Особенно опасны для малышей тубер-кулезный менингит (воспаление мозговых оболочек) и туберкулез костей.
В соответствии со статьей 5, частью 2 Федерального закона «Об иммунопрофилактике ин-фекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
1) временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
2) отказ в приеме граждан на работу при отстранении от работы, выполнение которой связано с повышенным риском заболевания инфекционными болезнями.
________________
(дата)
________________
(подпись)