Дисплазия
Рейтинг: 4 / 5
Заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики УГМАДО, доктор медицинских наук, руководитель челябинского отделения Ассоциации врачей УЗИ А.Ю. Кинзерский, постоянно сталкивающийся с проблемой распознавания и лечения дисплазии тазобедренного сустава, имеет на этот счет свое мнение.
Президент международной ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в ортопедии профессор Р. Граф, которого считают живым классиком в этой области, давно не делает операций по поводу осложнений дисплазии тазобедренного сустава. Чтобы не утратить профессиональных навыков, профессор ездит практиковать в малоразвитые страны. Дело в том, что в Европе проблемы дисплазии тазобедренных суставов больше нет. Эта патология ушла в прошлое, как оспа, чума, тиф. А на Южном Урале число таких больных растет год от года. Почему мы не используем опыт, который уже существуют в мире и за многие годы доказал свою эффективность? Заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики УГМАДО, доктор медицинских наук, руководитель челябинского отделения Ассоциации врачей УЗИ А.Ю. Кинзерский, постоянно сталкивающийся с проблемой распознавания и лечения дисплазии тазобедренного сустава, имеет на этот счет свое мнение. Предоставлю ему слово:
_ Начну с эпизода, каких на моей памяти десятки, начинает разговор Александр Юрьевич. На днях ко мне на прием привели 11-месячного ребенка. У него заботливые, грамотные и достаточно состоятельные родители, которые уделяют его физическому развитию много времени. Но, сделав свой первый шаг, ребенок захромал. Для матери это было громом среди ясного неба, ведь она так заботилась о своем малыше, его своевременно осмотрели врачи всех специальностей, но... Оказалось, у мальчика тяжелая дисплазия тазобедренного сустава. Впереди долгое и трудное лечение, не исключено оперативное вмешательство.
_ Что это за болезнь и почему она развивается?
_ Это несформированность сустава, дефект внутриутробного развития, четко связанный с неблагополучной экологической обстановкой. Согласно исследованиям украинских ученых этим заболеванием в тяжелой форме страдает 10 новорожденных из тысячи родившихся, в больших городах, вроде Киева, 15 детей, а в зоне Чернобыля 40 детей на тысячу. Наша кафедра в течение неск месяцев проводила исследования новорожденных в трех родильных отделениях Челябинска и пришла к таким выводам: с тяжелыми дисплазиями у нас рождается 35-40 детей на тысячу, а общее число, включая легкие формы патологии, составляет 10% популяции. То есть этим заболеванием страдает каждый 10-й ребенок. Развитие дисплазии тазобедренного сустава четко связано с неблагополучной экологической обстановкой, промышленными выбросами, радиацией. Болезнь может протекать практически бессимптомно, так что самая любящая мать не заметит в поведении ребенка никаких отклонений. Но первый же его шаг может обернуться вывихом, который долго и трудно лечится, а при неблагоприятном течении или осложнениях приводит к некрозу головки сустава, хронической ограниченности движений, инвалидности. Если же распознать дисплазию в первую неделю жизни новорожденного, то к 4-6 месяцам ребенок полностью выздоравливает. Причем, лечение несложное систематическая зарядка, правильный режим жизни и наблюдение специалиста, при тяжелых формах заболевания – несложные ортопедические конструкции, к которым новорожденный ребенок легко привыкает.
_ То есть проблема только в ранней диагностике?
_ Совершенно верно. Когда в странах Европейского Союза подсчитали, что у них тяжелой дисплазией страдает каждый 5-й ребенок из тысячи родившихся, там приняли государственную скрининговую программу, которая заключается в том, что каждого новорожденного обследуют на предмет наличия дисплазии в первую неделю жизни. Первой из европейских стран такую программу ввела Австрия, где из-за популярности горнолыжного спорта лечению болезней опорно-двигательного аппарата традиционно уделяется много внимания. Там подсчитали, что хирургическое лечение одного осложнения дисплазии обходится дороже, чем организация скринингового обследования в половине страны. На следующий год после нововведения осложнений дисплазии тазобедренного сустава в Австрии не стало.
_ Что представляет из себя скрининг?
_ Все очень просто: каждого младенца обследуют на УЗИ до того, как он выпишется домой с матерью. Создана, описана и до мельчайших деталей отработана методика, подходы, стандарты, нормативы. Само обследование занимает 30 секунд на сустав и ровно минуту на весь скрининг. Я прошел этот курс обучения у профессора Р. Графа и могу свидетельствовать, что методика действительно безупречна, _ во всяком случае у меня в течение пяти лет после стажировки практически не возникало вопросов. А главное _ она прошла проверку временем. Есть страны, которые используют свои методики, но она повторяет те же принципы _ 100 процентный УЗИ-скрининг в первую неделю жизни.
_ А в России какая практика?
_ К сожалению, у нас другие подходы к решению проблемы, другие традиции. Вместо УЗИ наши доктора используют рентген-диагностику, методика которой создана еще в 1922 году. Она бы всем неплоха, но применять ее можно только с 3-4-месячного возраста. Кроме того, рентгеновские аппараты у нас в большинстве старые, а ребенку вместо одного снимка иногда приходится делать 3-4. Поэтому во время исследования он получает чудовищные дозы облучения области таза, где располагаются жизненно важные органы. В Европе рентген-исследования тазобедренных суставов детям до года проводятся в исключительных случаях и показания к ним оговорены законодательно, а у нас если мать усомнится в справедливости назначенного рентген-исследования, ортопед ей скажет: "Тогда я вас лечить не буду". И никто не сможет сказать этому ортопеду, что он неправ, потому что, по сути, он действует в русле сложившихся норм, традиций и правил. Поэтому у нас принято лечить дисплазию с опозданием, которое и приводит к осложнениям и запущенным случаям. Врачи нашего центра, работающие с такими детьми, сталкиваются с этим постоянно, а родители сетуют _ мы ничего не знали, нам сказали, что нужно подождать, пока ребенку не исполнится 3 месяца, и только после этого сделать рентгеновский снимок. Практика же показывает, что с 3-4 месяцев жизни ребенка скорость формирования сустава снижается в несколько раз. Если протянуть до полугода _ то скорость замедляется еще больше. А если в 6 мес возрасте форма дисплазии остается тяжелой, хирургическое вмешательство чаще всего неизбежно. К слову сказать, это не только серьезная физическая и психологическая травма для ребенка, но и дорогостоящая процедура для родителей, потому что в Челябинской области в последние годы операций по этому поводу практически не делают, надо ехать в Курган либо Санкт-Петербург.
_ Почему, по-вашему, у нас не внедряется европейская методика ранней УЗИ диагностики дисплазии?
_ Причина в косности наших ортопедов, утвердившихся в сознании стереотипах, нежелании менять привычки. А самое главное: переходить на новые правила игры, внедряя европейскую методику, означает для них _ расстаться со своими "правами и свободами" в части вольной трактовки методов лечения. Дело в том, что в европейской методике все очень четко и жестко определено: такая-то разновидность патологии требует такого, а не иного лечения, такая-то степень _ такого, а не иного, все расписано, завязано в единый алгоритм и требует от врачей только безукоризненно точного исполнения. А нашим ортопедам не по душе роль исполнителей, они все еще экспериментируют, изобретают велосипед, хотят полагаться на свое чутье, интуицию и т.д. Возможно, в этом бы не было ничего предосудительного, если бы речь не шла о здоровье детей. Но в данной ситуации каждый просчет врача оборачивается невосполнимыми потерями. Сошлюсь на один пример украинских ученых, который говорит о несовершенстве диагностических методик, находящихся на вооружении у отечественных ортопедов. Итак, наши коллеги, исследователи из Киевского НИИ травматологии и ортопедии обследовали на УЗИ детей, у которых ортопеды при клиническом осмотре на выявили патологии тазобедренных суставов. Тем не менее у 15 % детей такая патология была выявлена. И наоборот обследовали группу детей, у которых ортопеды заподозрили патологию, _ у 60 % ее не оказалось.
_ Если обобщить сказанное, то проблема успешного лечения дисплазии только в изменении мировоззрения специалистов?
_ Опыт врачей Киева, Санкт-Петербурга, Волгограда, и некоторых других городов, где внедряются УЗИ-исследования новорожденных, говорит о том, что по большому счету у проблемы два аспекта _ изменение позиции ортопедов и хирургов (невропатологи и педиатры давно на нашей стороне) и организационная сторона дела (соответствующий приказ ГУЗО, решение об оплате дополнительной нагрузки специалистам и пр.). Что касается оборудования, то для первого этапа оно есть. В каждом роддоме есть аппарат УЗИ, оснащенный всеми необходимыми датчиками и программами (кстати говоря, для этого исследования не требуется никакой эксклюзивной дорогостоящей ультразвуковой аппаратуры, подходит любая).
К сожалению, сегодня в Челябинске ситуация противоречит не только мировому опыту, но порой и здравому смыслу. Мы обучили неонатолога (специалист по новорожденным) одного из роддомов, и он без всякой оплаты обследовал на аппарате УЗИ всех появившихся на свет младенцев на предмет дисплазии тазобедренных суставов. Но в один прекрасный день пришла лицензионная комиссия и запретила ему это делать. Кто от этого в выигрыше?
Только не польза дела.
О.М. Янакова, ведущий научный сотрудник Всероссийского детского научно-исследовательского института им. Турнера, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург: 25 лет назад профессор Р. Граф придумал очень простую методику, позволяющую еще в материнской утробе распознавать дисплазию тазобедренного сустава. Методика профессора Графа, в основе которой лежит ультразвуковой метод диагностики новорожденных,_ азбука ортопедии. С ее помощью можно определять патологию не только костной, но и хрящевой ткани (что нереально при рентген-диагностике) и лечить заболевание на ранних стадиях, добиваясь успеха в 98 % случаях. В Санкт-Петербурге ультразвуковое исследование новорожденных по методу профессора Р. Графа внедрено во всех родильных домах. Благодаря этому, мы своевременно выявляем у детей целый спектр ортопедических, неврологических и иных заболеваний.
