Вот такую форму отказа от прививок я заготовила заранее для роддома:
Главному врачу
роддома № ... г. Челябинска
от ... (ФИО)
прописанной по адресу:
ул. ..., дом ...- кв...;
проживающей по адресу:
ул. ..., дом ...- кв. ...
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ФИО, отказываюсь от проведения в роддоме следующих медицинских процедур для своего новорожденного ребенка: закапывания любых препаратов в глаза, любых инъекций (в частности, витамина К), взятие крови для анализов, прививки от гепатита В, прививки БЦЖ.
Отказ оформлен для того, чтобы в дальнейшем получить более полное представление о состоянии здоровья и показателей иммунной системы ребенка, и затем принять полностью информированное, осознанное и добровольное решение.
Отказ оформлен на основании законов:
1) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. № 5487-1;
2) ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ;
3) ст. 7, ч. 3 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (об оказании противотуберкулезной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей);
4) Закон РФ "О лекарственных средствах" (1998 г.)
В случае проведения медицинских процедур или вакцинации ребёнка без нашего ведома и согласия будем обращаться в суд о возмещении морального, а в случае возникших осложнений, и материального ущерба.
Дата: ...
Подпись:
P.S. правда, мне мой отказ не пригодился, т.к.
в роддоме существует свой собственный бланк отказа от прививок, где уже все прописано, там нужно только подчеркнуть нужное (прививки, от к-рых отказываетесь), поставить дату и подпись.